1、糖尿病病人手术的麻醉,宁强先天津医院麻醉科 张天伟,糖尿病是临床常见病,择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见,但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多,某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发症状,或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。认真有效地做好术前准备,使患者顺利度过手术期,这对麻醉工作者提出了新的要求。,1糖尿病可引起全身性组织及器官的病变,尤以全身微血管病变最为突出,严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。 (1)微血管病变:最常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血,视力减退;肾小球
2、毛细血管损伤致肾功能衰竭;心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗死;脑微血管病变可致脑卒中,发生率约为非糖尿病者的2倍。 (2)自主神经系统病变:当病变累及自主神经系统时,患者于静息状态下即有心动过速;在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差,极易发生直立性低血压(体位性低血压),甚至心脏骤停。 (3)周围神经病变:可致肢体感觉麻术。,2低血糖症(略)。3高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平里可足以防止酮体的生成,但却不能预防高血糖的产生;虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及羟丁酸,但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿,所以病人有明显的脱水。 4糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型
3、病人。当内源性或外源性胰岛素不足时,脂肪分解代谢增加,即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。,适应证,麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还是急诊手术,对糖尿病病人做出全面的评估。,1择期手术 凡血糖控制达到标准(至少血糖控制在11.1mmolL)、无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。 2急诊手术 治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6l0mmol/L水平,合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌,争取在12h予以纠正,控制血糖在13. 3mmol/L以下、尿酮体(一)。,禁忌证,禁忌证应根据择期或急诊手术来制定,一般前者相对较严。择期手术病人,若存在
4、酮症酸中毒,属禁忌,必须进行治疗。未经评估的糖尿病病人或有其他合并症者而未评估和治疗者,也应列为禁忌。,注意事项,1空腹血糖升高。 2年龄6 5岁。 3合并糖尿病性高血压、冠心病。 4糖尿病病程5年。 5手术时间90min,临床上一般把病人在术后4h内可以进食的手术定义为较小手术,其他的手术则定义为较大手术。 其中冠心病、手术时间过长最为重要。,操作方法,1术前准备 目的主要是全面评估,争取在术前3d控制血糖、尿酮和尿糖在正常范围,改善全身情况,防治糖尿病并发症,提高病人对手术麻醉的耐受性。血糖控制应采取“个体化原剐”。制定合理的手术方案,以利于糖尿病术后恢复。 (1)一般处理包括术前宣教,使
5、病人消除对手术麻醉的恐惧。 (2)饮食疗法。对非胰岛素依赖型糖尿病(2型糖尿病)或轻型症状的病人,进行饮食控制,保证足够热量,调整糖类、蛋白质及脂肪的比例,安排进食的次数和时间。,(3)对伴有其他器官功能损害者,应逐项检查和了解,具体情况如下表述。 心血管系统:糖尿病人约有l3合并有心血管疾病,如冠状动脉粥样硬化;微血管病变,同时并有心肌病变;心脏自主神经病变。因此,可突发心动过速、心动过缓和直立性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该仔细检查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一个非常危险的因素,必须在术前用利尿药治疗。糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重,对手术的耐受能力更
6、差。有必要请内科医师对存在问题进行积极处理。手术前、后应用硝酸甘油膜贴在胸前,必要时可给予静脉扩冠药物等。,呼吸:糖尿病病人容易并发肺部感染,术前和术后应采用肺部物理疗法。如果听诊有哮鸣音,可进行雾化吸氧,并且应用支气管扩张药(沙丁胺醇,2.55mg溶于5ml生理盐水)。X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准,但反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良好状态,这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。 气道:糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节韧带,如颈部关节受累可造成颈部伸展困难,导致气管插管困难。让病人用双手做出祈祷的姿势,如两个手掌的手指不能彼此贴住,说明他们存在手指关节韧
7、带增厚,气管插管时应注意可能存在插管困难。,胃肠道:糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经损害,胃排空延迟和反流会增加病人在麻醉插管时反流误吸的危险。若患者有平躺时反酸的病史,那么即使是择期手术也应采用快速诱导并按压环状软骨。,眼睛:由于糖尿病造成的眼部微血管病变,糖尿病病人白内障很常见,眼压突然升高可以损害视力,术中应该维持适当的麻醉深度。 感染:糖尿病病人容易发生感染,感染反过来又会影响血糖的控制,术前应尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染很常见,任何操作都应该注意无菌。 其他:皮质类固醇、噻嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病,甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制
8、。,(4)疑有外周神经病变者,应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。疑有自主神经病变者,早期可侵犯迷走神经,晚期则影响交感神经或两者均受侵,病人在静息状态下即有心动过速,应进一步检查:迷走神经功能是否受累。可行Valsalva试验。监测ECG,观察病人在深吸气后,掩鼻闭口用力呼气1 5s时,RR的最小间期与其后自然呼吸l0s时最大的RR间期的比值。1.21为正常值, 30mmHg,舒张压下降20mmHg即为阳性。,(5)血糖和尿糖监测。常用的有血糖分析仪和血糖检测试纸,应注意操作的准确性。试纸一定要保存于干燥环境中。使用血糖仪时应注意正确放置测试条。血糖检测试纸也可以用来测试尿
9、糖或酮体。手术前对糖尿病的控制标准:无酮血症,尿酮体阴性;空腹时血糖在8. 3mmol/L( 150mgdl)以下,以6.17.2mmolL,为住,最高不超过1 1.1mmolL;尿糖检查阴性或弱阳性,24h尿糖在0.5gdl以下。术前治疗应防止血糖降得过低。,糖尿病病人术前血糖控制:宜用正规胰岛素。口服降糖药的病人应于术前12d改用正规胰岛素。接受小手术的病人可继续原治疗方案。对于术前使用长效或中效胰岛素的病人,于术前13d改用正规胰岛素。术前血糖一般不要求控制到完全正常水平。,择期手术病人术前应达到控制标准,或餐后血糖不超过13. 8mmol/L( 250mg/dl)。行大手术者,术日晨应
10、查空腹血糖。如血糖低于5 mmolL,可输入5%葡萄糖溶液500ml加2.5U胰岛素(1:l0);如空腹血糖高于l0mmol/1。者,按1:4补充葡萄糖和胰岛素;如空腹血糖超过14mmolL者,则按1:3补充葡萄糖与胰岛素。急诊手术病人,争取在12h控制血糖在13. 3mmolL以下,尿酮体(一)。,2麻醉方法的选择,(1)阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小,可以有效避免反流、误吸和插管困难,故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者,选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度,术中的体位应妥善安置与保护。注意低血压的发生,要确保输液量充足。接受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞的患者,如果
11、存在自主神经的损害,则不能将血压维持正常。当收缩压低于术前值的25%时,可似单次静脉给予麻黄碱6mg。,(2)选用全身麻醉时,如果怀疑胃潴留应采用快速诱导、放置鼻胃管以防止反流与误吸的发生。硫喷妥钠、异丙酚无增高血糖的作用,可以选用;氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖,故不宜使用;安氟醚、异氟醚在吸人浓度为1%时,对血糖并无明显影响。输液时乳酸林格液不能用于糖尿病病人,因为其乳酸成分可以被肝脏转化为葡萄糖而产生高血糖。突然发生心动过缓时可静注阿托品0. 5mg,最大剂量2mg。心动过速应用受体阻滞药时要慎重。静脉诱导药由于有血管舒张作用,而糖尿病患者因自主神经系统损伤,不能产生代偿性血管收缩,故常
12、导致低血压并可使之恶化,减少给药剂量和减慢给药速度可以减步低血压的发生。,(3)疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体一肾上腺系统而使血糖升高,应予以避免。 (4)术中应连续记录血压和脉搏,并且观察皮肤颜色和温度。术中至少1h监测血糖、尿糖、血电解质和动脉血气1次,对重症糖尿病病人应监测CVP和尿量,以利于血容量的判断。如果发现病人皮肤发凉伴有出汗,应考虑低血糖,检查血糖并静脉给葡萄糖治疗。 (5)重度或病程长久的糖尿病可致心,肾、脑等重要脏器功能的损害,给麻醉处理带来一定困难。因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。,3麻醉前用药,为减少病人麻醉前的紧张情绪,可适当给予镇静药,但剂量不宜过大。
13、一般可用地西泮或苯巴比妥,吗啡可升高血糖并导致呕吐,应避免使用。并发青光眼者抗胆碱药不宜应用。术前用药最好采用H2受体拮抗药和甲氧氯普胺,在术前2h口服雷尼替丁150mg或西米替丁与甲氧氯普胺l0mg,可以有效地减少胃酸分泌和防止反流、误吸。 胰岛素应用注意事项;防止低血糖反应,可进食、静脉注射50%葡萄糖溶液域胰高糖素1mg;过敏反应,少数发生荨麻疹;胰岛素耐药性,少数病人可产生胰岛素抗体。,术中胰岛素的应用,(1)非胰岛素依赖型病人:手术在4h以内者,术中可仅输生理盐水,不补糖也不必使用胰岛素。对妇女、儿童及手术时间长者,术中可补充葡萄糖0. 2mg/(kgh),并按1:4(每4g糖补充1
14、U胰岛素)给予胰岛素。 (2)胰岛素依赖型病人:行小手术者,术中不给糖,也不给胰岛索。行大手术者,术中可根据尿糖结果,调节葡萄糖与胰岛素比例,必要时每12h测定血糖1次。,(3)急诊伴酮症酸中毒者;应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如病情允许,以57Uh静滴胰岛素,总需要量一般为12U/kg,812h血内酮体即可消除。酸中毒纠正后即可考虑手术。如外科病情不允许,则应根据血糖、血清Na+、K+、血液pH、HC03及尿糖、尿酮体的结果,在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气,尿糖及尿酮体。,并发症,术后并发症的防治在术前准备时就应开始,持续整个围手术期。,1低血糖
15、( hypoglycemia) 低血糖(血糖6mmol/L多种疾病均可伴发高血糖,例如胰腺炎、败血症、噻嗪类利尿药治疗、输注葡萄糖、肠道外营养等,但最重要的是各种诱发应激反应的因素,例如外科手术、烧伤和创伤。一般大手术均可发生血糖水平轻度升高,只有当血糖高于l0mmol,/L时才需要处理,此时尿糖增加促使利尿,可导致脱水以及低钾血症和低钠血症,血液黏度增高,容易出现血栓形成,对镰状细胞贫血病人可能产生危险。应给予补液治疗,必要时推迟手术。注意保持血糖水平于6l0mmolL。,出现高血糖高渗非酮症昏迷时,血糖常 33mmolL。(600mglOOml)、血浆渗透压高于3 00mmol/L。血管内
16、容量丢失可致低血压、血液浓缩、BUN升高。病人可昏迷、烦躁不安。治疗:补充0. 45%0.9%NaCI及小剂量胰岛素(l0U/h),使血糖缓慢降低达16.5mmolL(300mg/dl);补充K+(渗透性利尿丢失K+)。,3糖尿病性酮症酸中毒 可以继发于感染或其他疾病,例如肠穿孔、心肌梗死。诊断:病人有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神委靡,严重者可昏迷,很容易和外科急症相混淆。血糖中等度升高1727mmol/l00ml(300500mgl00ml);尿酮体阳性。,动脉血气分析呈代谢性酸中毒,如计算阴离子间隙则往往大于12(阴离子间隙=Na+ -HCO3 -Cl-)。
17、因血糖高而呈渗透性利尿,血管内容量减少,身体内K+自细胞内转移至细胞外,故血K+在早期可正常或升高。治疗:补液。第1小时应当补o9%NaCl l 0002 000ml,输液可促进酮体由肾脏排出。持续静滴小剂量胰岛素。当pH7.2时,可应用NaHCO3纠正代谢性酸中毒。随着代谢性酸中毒的纠正,钾将重新进入细胞内,故血钾可降低。一旦出现应当及时纠正。,4感染 感染是糖尿病病人术后最常见的并发症和死亡原因之一,发生率为7%1 1%,而非糖尿病病人组不到1%。糖尿病病人极易发生感染,易感菌多为葡萄球菌和(或)混合革兰阴性细菌如链球菌、大肠杆菌等。因此,在进行麻醉操作时,严格执行无菌操作规范。 5伤口愈
18、合障碍 伤口愈合障碍是糖尿病病人常见并发症之一,一般认为由于糖尿病病人蛋白质代谢异常导致胶原纤维的合成减少,且合成的纤维也缺乏应有的牵引韧力,新生毛细血管生长缓慢。加之糖尿病病人多合并有周围血管、神经病变,切口局部血供减少,减缓了伤口的愈合。因此,对于糖尿病病人,在无伤口感染或脂肪液化、坏死等异常情况下,应适当延长拆线时间,并注意加强围手术期蛋白质的补充,改善其代谢紊乱状态,以求达到氮平衡,加速伤口愈合。,附:妊娠糖尿病,1妊娠糖尿病( gestational diabetes mellitus) 是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降,大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病。其主要原因是激素环境的改
19、变使机体对胰岛素产生抵抗。一般若妊娠期严格控制血糖,围生期均较平稳。 2妊娠糖尿病的母体表现 先兆子痫的发生率为正常孕妇23倍;容易引起巨大儿,可占50%。其他并发症包括尿道感染及肾盂肾炎。妊娠糖尿病病人有的在初期即表现为酮症酸中毒( DKA),血糖轻度上升即可引起,有时是妊娠糖尿病患者的首发症状。,3妊娠糖尿病的胎儿表现 表现为巨大儿。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高,婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高。其他的还有造成新生儿心室间隔肥厚、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。,4诊断 在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群,其诊断标准同一般糖尿病病人。 5产科处理原则 应控制血糖于正常范围,预防并减
20、少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病,必须进行严格的产前检查,接受糖尿病宣教和血糖监测等。对这类病人应定期行尿培养以检测有无尿道感染,并警惕高血压及先兆子痫的发生。,6麻醉处理 术前评估要充分:确定糖尿病的类型、围生期药物治疗情况,有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受损等。 (1)气道评估;孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍,但糖尿病患者还伴有一些其他的气道问题,如青少年型糖尿病孕妇,28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限,且还伴其他表现如身材矮小、发育延迟等。如并存先兆子痫或病态肥胖,其危险性进一步加大,严重的先兆子痫引起全身水肿,累及气道及咽喉组织导致喉镜直视下暴露声门
21、较团难,甚至于严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。,(2)自主神经及周围神经病变:伴自主神经功能不全的病人表现为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定,预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉-下腔静脉受压,减少低血压的发生或持续时间。对于此类病人应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外,阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。 (3)胎儿氧合:糖尿病母亲的胎儿较大,监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加,因此维持孕产期血压于正常范围及母体氧供对胎儿至关重要。,(4)实验室检查:包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酐水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能,伴心
22、功能受损的病人须有近期心电图检查。 (5)分娩时血糖的调节:维持产程中血糖在70120mg/dl。母体高血糖可导致新生儿酸中毒及低血糖,同样也应尽量避免母体低血糖。,(6)麻醉选择;在产程早期,可应用小量阿片类药以缓解疼痛,但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞可较好地缓解疼痛,对胎儿影响小;区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度显著下降。但硬膜外阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞可使孕妇血糖降至危险底限。 糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压,因此维持血压稳定亦较为重要,但建议输不含糖的液体。保障孕妇氧供,并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药须缓慢、每次少量以避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。 择期行剖宫产的病人必须选择术晨手术,以便于围术期血糖的控制。手术前1d晚仍须用常量胰岛素,术晨,禁食、停用胰岛素以维持正常血糖。,