1、手术隔离技术,2018-01韩玉琴,目的,明确手术中的无菌操作原则、手术隔离原则，为手术室护士在护理操作过程中提供统一规范的指导建议，防止和减少手术部位的病原微生物的感染、播散以及肿瘤的转移和中指，为患者提供更加安全、可靠的手术保障。,适用范围,无菌操作技术： 适用于所有有创操作的全过程手术隔离技术： 1、适用于所有消化道、呼吸道、泌尿生殖道等空腔脏器手术的全过程 2、适用于恶性肿瘤手术的全过程,名词术语,手术隔离技术：是指在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等于正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植
2、和播散的技术。无菌区域：是指经过灭菌处理，而未被污染的区域范围。隔离区域：是指在外科手术时，凡接触空腔脏器、肿瘤组织、内膜异位组织和感染组织等的器械、敷料均视为污染，这些被污染的器械和敷料所放置的区域即为隔离区域。,名词术语,“烟囱”效应：即从具有通畅的流通空间，空气（包括烟气）靠密度差的作用，从局域通畅的流通空间，沿着通道很快进行扩散或排出的现象。子宫内膜异位症（EMs）：是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，是育龄女性常见病及多发病，虽呈良性发病，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。腹壁切口子宫内膜异位症：是盆腔外Ems的特殊类型，主要见于剖宫产术后，是
3、剖宫产术的远期并发症之一。即手术操作时将子宫内膜腺体及其间质细胞种植与腹部切口，异位种植的子宫内膜岁卵巢激素的变化而发生周期性出血，产生局部炎性反应并有局部性生血管形成，导致内膜细胞不断增值，周围纤维组织增生，最终形成异位病灶。,名词术语,空腔脏器：是相对实体脏器而言，是指管腔状，或脏器内部含有大量空间的脏器，如消化系统的胃、肠、胆囊、阑尾，泌尿系统的膀胱，生殖系统的子宫等。空腔脏器手术：是指食管、肺、胃、胆囊、肠道、子宫、膀胱等部位的手术。因为这些脏器大都离体表较深，内部含有大量的空间或者通过狭小的通道和外界相通，说以常规的手术前准备不能进行有效的消毒，这就使空腔内部物质成为无菌手术污染的来
4、源。手术部位感染：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染，器官/腔隙感染。,名词术语,创伤:主要是指机械力作用于人体所造成的损伤，它可以按伤口是否开放、致伤部位、致伤因子等方面进行分类。清创术：是指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。清洗伤口：指去掉覆盖伤口的敷料，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，再用无菌生理盐水冲洗干净，除去伤口内的污血、血凝块和异物。,名词术语,清理伤口：指在麻醉状态下消毒皮肤，铺盖灭
5、菌手术巾；切除伤口周围不整皮缘，清除血凝块和异物，切除失活组织和止血。同期手术：即两种或两种以上术式同时进行、一次完成的手术。如不同切口级别类（清洁）切口与非类（清洁-污染）切口的手术同期进行，肿瘤合并非肿瘤手术同期进行等。,名词术语,类（清洁）切口：指手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口，以及闭合性创伤性手术符合上述条件者。 类（清洁-污染）切口：是指手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位但不伴有明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。类（污染）切口：是指手术进入急性炎症但
6、未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道内容有明显溢出污染；术中有明显污染者，如开胸心脏按压。类（污秽-感染）切口：指有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术，如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。,手术无菌操作原则,明确无菌概念，建立无菌区域 分清无菌区、相对无菌区、相对污染区的概念，无菌区内无菌物品都必须是灭菌合格的，无菌操作台边缘平面以上属无菌区，无菌操作台边缘以下的桌单不可触及也不可再上提使用。任何无菌操作台或容器的边缘以及手术台上穿着无菌手术衣者的背部、腰部以下和肩部均视为相对无菌区，取用无菌物品时不可触及以上部位。若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均视
7、为污染。保持无菌物品的无菌状态 手术中若手套破损或接触到污染物品，应立即更换无菌手套；无菌区的铺单若被浸湿，应加盖无菌巾或更换无菌单；严禁跨越无菌区；若有或疑似被污染应按污染处理。,手术无菌操作原则,保护皮肤、保护切口 皮肤消毒后贴皮肤保护膜，保护切口不被污染。切开皮肤和皮下脂肪层厚，边缘应以盐水纱布垫覆盖并固定或条件允许者建议使用切口保护套，显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，延长切口或缝合前再次消毒皮肤；手术中途因故暂停时，切口应使用无菌巾覆盖正确传递物品和调换位置减少空气污染，保持洁净效果 手术间门随时保持关闭状态；控制人员数量、减少人员流动、保持手术间安静；手术床应在净化手
8、术间的手术区域，回风口无遮挡,手术隔离技术,建立隔离区域 明确有瘤、污染、感染、种植概念；在无菌区域建立明确隔离区域；隔离器械、敷料放置在隔离区域分清使用，不得混淆隔离前操作 切口至器械台加铺无菌巾，以保护切口周围及器械台面，隔离结束后撤离隔离操作1、隔离开始 明确进行肿瘤组织切开时；胃肠道、呼吸道、宫腔、阴道、食管、肝胆胰、泌尿道等手术穿透空腔脏器时；以及组织修复，器官移植手术开始时即为隔离开始,手术隔离技术,2、隔离操作（建议遵循以下原则） （1）被污染的器械、敷料应放在隔离区域内，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常组织 （2） 切除部位断端应用纱布垫保护，避免污染周围。 （3） 术中
9、吸引保持通畅，苏轼洗出外流内容物，吸引器头不可污染其他部位，根据需要及时更换吸引器头（4）擦拭器械的湿纱布垫只能用于擦拭隔离器械。（5）洗手护士的手不得直接接触污染隔离“源”（隔离器械、隔离区域、隔离组织）（6）预防切口种植和污染的措施即取出标本建议用取物袋，防止标本与切口接触，取下的标本发那个如专用容器。,手术隔离技术,隔离后操作（建议遵循以下原则） （1）即撤 立即撤下隔离区内的物品，包括擦拭器械的湿纱布垫。 （2）冲洗 用未被污染的容器盛装冲洗液彻底清洗手术野。 （3）更换 被污染的无菌手套、器械、敷料等 （4）重置无菌区 切口周围加盖无菌巾,常见隔离手术,恶性肿瘤手术妇科手术空腔脏器手
10、术创伤手术同期手术移植手术内窥镜手术,恶性肿瘤手术,目的：防止肿瘤细胞沿血道、淋巴道扩散；防止肿瘤细胞的创面种植隔离手术范围：所有恶性或可疑恶性肿瘤的穿刺、活检、部分或全部切除手术的全过程,恶性肿瘤手术操作要点,保护皮肤手术体腔探查：若肿瘤破溃，应保护肿瘤区域。探查结束后操作者更换手套后再进行手术手术器械敷料管理：建立“肿瘤隔离区域”，以便分清有瘤区和无瘤区；准备专用“隔离盘”用于防止肿瘤标本和直接接触肿瘤的手术器械；接触过肿瘤的器械和敷料放在隔离区域使用，不可重复使用，禁止在用于正常组织,恶性肿瘤手术操作要点,肿瘤的切除 破溃肿瘤设法应用纱布、手套、取瘤袋等方法进行隔离或应用肿瘤表面封闭等技
11、术进行生物制剂隔离 将肿瘤完整进行切除和去除，禁止将肿瘤分段切除 手术人员应尽量避免挤压流体，尽量实施锐性分离，少用钝性分离避免肿瘤细胞沿血液、淋巴管扩散 尽量使用电刀切割止血，减少出血机会，切断肿瘤细胞血性转移途径术中冲洗液的使用 使用未被污染的容器盛装冲洗液冲洗术野 冲洗后不建议用纱布垫擦拭，以免肿瘤细胞种植,妇科手术,目的：防止子宫内膜残留至切口，造成医源性种植；防止宫腔及阴道内容物污染体腔和切口范围：妇科、产科的腹部及会阴手术操作要点：涉及到可能暴露宫腔的手术时，切开腹壁后用切口保护器或纱布保护好切口创面；如行剖宫产手术，子宫切口四周术野应用纱垫保护，尽量避免宫腔内血液或羊水污染切口。
12、接触子宫内膜或胎膜、胎盘的器械应放于固定位置，避免污染其他器械及用物；行子宫相关手术时，缝合子宫肌层如有穿透子宫内膜，需执行无菌个流技术，缝合子宫的缝线不应在用于缝合腹壁各层。,空腔脏器手术,操作程序手术体腔探查探查前在手术切口周围用纱布垫或切口保护套保护，应避免内容物流出，污染手术切口。切开空腔脏器（或感染病灶）前应先用纱布垫或切口保护套保护周围组织。备好蘸有消毒液的纱布或棉球（消毒断端）、吸引器（以免脏器内容物流出污染体腔及切口）切除空腔脏器,空腔脏器手术,注意事项：若为肠梗阻（肠内管腔内可能存在易燃性气体），在切口肠管时，不能使用电外科设备，避免引起意外伤害。,创伤手术,注意事项体腔探查
13、时，合理使用纱布垫或切口保护套，避免感染扩散污染周围组织。若为开放性创伤手术，应先进行清洗去污，再进行伤口清理探查。准备两份手术器械，一份用作清洗去污，另一份做伤口清理探查。清理探查过程，怀疑被污染的器械、敷料禁止再使用。清洗去污用的器械、敷料及从伤口上清理下来的敷料，应在治疗手术开台前移出手术间。,同期手术,注意事项：患者评估：区分一类切口和非一类切口一类切口合并非一类切口手术应遵循无菌技术原则，避免交叉感染。原则一类切口手术在前，非一类切口手术在后特殊手术需要先做非一类切口手术再做一类切口手术时应重新更换手术敷料及器械。操作要点：1、分清一类切口与非一类切口区域，严格区分清洁切口区、污染切
14、口区，区分无菌器械和污染器械。2、物品不得交叉使用，凡接触污染切口手术的物品均视为污染，不能再用于清洁切口的手术操作，避免交叉感染。需及时更换手套、加盖无菌单。,同期手术,3、凡接触有腔脏器，如胃肠、食管、肺、胰、肝胆等器官物品的器械均视为污染，这些被污染的物品及器械，不能在用于无菌部位的手术操作。规范使用冲洗液。4、注意肿瘤合并非肿瘤同期手术的手术隔离技术。5、手术器械台管理严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作流程。分别铺设2个无菌器械台，手术部位器械需独立摆放。建议使用2个器械托盘。,内窥镜下肿瘤手术,遵循隔离技术器械敷料使用原则1、吸引器管道通畅，及时吸出渗液和渗血，减少脱落肿瘤细胞污染的机会。2、先放气后拔穿刺套管撤去二氧化碳气腹，应打开套管阀门使二氧化碳逸出排净后方可拔除套管，避免“烟囱”效应造成穿刺针道肿瘤种植转移3、预防切口种植的措施（1）将穿刺套管固定，防止套管意外脱落和漏气，避免造成“烟囱”效应。（2）小切口手术使用切口保护器，使切口与瘤体隔离，同时防止接触肿瘤的器械上下移动，造成切口种植。,内窥镜下肿瘤手术,（3）取出标本必须用取瘤袋，防止瘤体与切口接触，对于微小的标本如淋巴结等取出时也应采取隔离措施。4、二氧化碳气腹的管理尽量缩短气腹持续时间，术中调节气腹压力14mmHg,流量5L/min.建议采用气体加温功能的气腹机，降低肿瘤细胞的雾化状态，减少肿瘤种植。,
