1、护理查房,肺部感染并消化道出血,内科：邱田,入院时间：2018年01月3日15时50分入院主诉：以“咳嗽气喘伴乏力3天，加重伴便血6小时.”为主诉轮椅推入病房。入院首测：T：36.5 P:106次/分 R:20次/分 Bp:85/46mmHg，入院查体：神志清，精神差，心肺腹无异常，生理反射存在，无脑膜刺激征，Babinski、Kerning征阴性。,既往史,既往有前列腺增生症10年手术(微创手术),现病史,3天前患者受凉后出现咳嗽、咯白痰、气喘，伴乏力，无发热、头痛及恶心呕吐等症。休息及自行服药（具体药不详）未见好转，6小时前大便带血，血色暗红，具体量不详，咳嗽气喘等症加重。为求进一步治疗，
2、经门诊以“肺部感染、消化道出血？”为诊断收入病房。发病以来，患者神志清，精神差，夜寐可，饮食少，大便带血，小便尚正常。,一级护理、告病重饮食：低盐低脂饮食治疗：心电监护，鼻导管吸氧3L/分，暂禁食，记24小时出入量，给予抗感染、化痰、止咳、营养心肌等支持对症治疗。,临床诊断,1、 肺部感染 2、心律失常 室上性心动过速 3、消化道出血？,辅助检查,心电图：窦性心动过速，129次/分；频发性室上性心动过速。胸部CT：1.两侧胸腔少量积液，两肺下叶感染；2.提示肺动脉高压；3.提示冠心病。心脏彩超：1.主动脉瓣少量反流；2.二、三尖瓣少量返流；3.肺动脉高压（轻度）；4.心律失常。消化系+泌尿系彩
3、超：肝实质弥漫性回声改变（脂肪肝）。,辅助检查,2018年1月3号血常规：白细胞 ：22.51109/L（3.59.5) 中性粒细胞：90.8（4075）红细胞：4.181012/L(4.35.8)血红蛋白：122g/L(125350)血小板：186109/L（125183）C-反应蛋白：20.6mg/L（10.0）降钙素原定量检测：26.02umol/L。凝血功能正常；,对症治疗,遵医嘱给予 NS100ml+美罗培南0.5g 静滴 1/12小时NS100ml+奥美拉唑针60mg 静滴 1/8小时NS100ml+氨溴索30mg 静滴 1/12小时NS100ml+磷酸肌酸钠针1g 静滴 1/日复
4、方氯化钠注射液500ml 静滴 1/日10%GS500ml+氯化钾1g 静滴 1/日,治疗经过,2018年1月4日，患者于00:00出现恶心，呕吐，吐出物呈咖啡色，约20ml，解大便呈黑褐色，呼吸25次/分，血压132/78mmHg，脉搏92次/分，考虑消化道出血，给予暂禁食，奥美拉唑钠60mg静滴，急查血常规，给予生长抑素3mg泵入，又给予云南白药胶囊口服，并给予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。白细胞 ：17.67109/L（3.59.5) 中性粒细胞：83.1（4075）红细胞：3.691012/L(4.35.8)血红蛋白：109g/L(125350)血小板：169109/L（1
5、25183）,治疗经过,患者于1月4日14:30分排柏油样大便约100g，给予大便常规检查，复查血常规，给予生长抑素3mg泵入，又给予云南白药胶囊口服，并给予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。 白细胞 ：11.33109/L（3.59.5) 中性粒细胞：80.2 （4075） 红细胞：3.431012/L(4.35.8) 血红蛋白：101g/L(125350) 血小板：176109/L（125183） 潜血：阴性(考虑结果有误差） 于1月6日给予复查大便常规显示：潜血阳性，红细胞1+ 给予生长抑素持续泵入,治疗经过,患者从1月5日-1月10日患者排大便1/日，呈黑褐色，量约20g-50
6、g之间。 予1月9日22:45给予 清淡饮食 患者于1月11日14:00排墨绿色大便200g，给予复查血常规 白细胞 ：8.69109/L（3.59.5) 中性粒细胞：82（4075）红细胞：3.271012/L(4.35.8)血红蛋白：96g/L(125350)血小板：203109/L（125183）,治疗经过,1月13日14:37给予二级护理 1月12日14:00患者排黄褐色大便200g 1月13日08:30停鼻导管吸氧、停心电监护应用 1月16日15:51停止告病重 1月18日给予血常规、大便常规复查 白细胞 ：5.48109/L（3.59.5) 中性粒细胞：74.1（4075） 红细胞
7、：3.611012/L(4.35.8) 血红蛋白：109/L(125350) 血小板：192109/L（125183） 大便潜血：阴性,护理诊断,清理呼吸道无效：潜在并发症；皮肤完整性受损；气体交换受损排便异常；焦虑；知识缺乏。,护理措施,1、清理呼吸道无效-与不能自主咳痰有关预期目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排除护理措施：定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时翻身扣背，密切观察痰液的性质与量，备吸引器，必要时吸痰；严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作；限制探视人数，限制任何有感染的人探视；做好基础护理，观察尿液及大便颜色、性状密切观察体温的变化，异常及时复测；护理评价：患者体温正常,护理措施,
8、2、潜在并发症：血容量不足于黑便引起体液丢失过多有关预期目标：患者生命体征平稳；护理措施：控制感染；建立多条静脉通路；监测生命体征，记录出入量，观察呕吐物及粪便的性状、颜色；效果评价：患者生命体征平稳。,护理措施,3、活动无耐力与血容量减少有关预期目标：能自主活动护理措施：嘱患者卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；监测患者生命体征，如有异常及时汇报医生处理；出血停止后适当室内活动，逐渐增加；和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。效果评价：患者于1月18日能自主下床活动,护理措施,4、皮肤完整性受损-与年老体弱长期卧床有关预期目标：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮护理措施：卧气垫床；改
9、变体位，定时翻身；每次更换体位时，注意观察易发生褥疮的部位；鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养；护理评价：原有褥疮修复无褥疮出现,护理措施,5、气体交换受损-于气道内痰液积聚、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：保持室内空气新鲜；给患者取有利于呼吸的体位，持续高流量吸氧；鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出；按医嘱给与化痰类药物用。护理评价：患者能自主咳痰,护理措施,6、排便异常-与消化道出血有关预期目标：正常排便护理措施：禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食；协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥；指导家属和
10、病人学会观察排泄物的性质、次数；密切观察继续出血情况和再出血情况；防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。效果评价：1月18日患者排便正常,护理措施,7、焦虑-与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关预期目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：热情主动迎接病人做好入院宣教；尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任感；介绍同室病友、互相交流,加强沟通；耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程；做好解释工作,减轻病人紧张、不安和恐惧心理。效果评价：患者焦虑情绪减轻,护理措施,8、知识缺乏-与病人文化程度及社会背景有关预期目标：家属对疾病的治疗及护理有了解护理措施：向患者及家属
11、介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解；做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂；介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座；效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解,健康指导,忌高脂肪、高热量食物,忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌吸烟、酗酒、咖啡,肺部感染并消化道出血饮食禁忌,健康指导,饮食指导指导患者掌握并自觉执行饮食治疗的具体要求和措施，使其学会自我饮食调节。生活起居1、病室宜安静、整洁、光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激；2、指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的西关，勿努挣；3、注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤的等意外，做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识；,健康指导,情志调理1、关心尊重患者，多于患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导；2、结束患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪；可采取释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来；3、鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持；4、鼓励病友见相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心；,谢谢！,
