1、挤压综合征及护理新进展,骨科业务学习主讲人 叶李娜2011-3-7,概述,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。祖国医学称之为压迮伤。筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。,病因,挤压综合征多发生为于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被固定体位的自压而致。,病
2、理变化,肌肉缺血坏死根据近年来研究证明，挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间隔区综合征相似。患部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血-水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间隔封闭区域内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死。,肾功能障碍随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所
3、产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发生肌红蛋白血症，如果没有肾缺血，也不一定会导致急性肾功能衰竭。肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭，促使急性肾功能衰竭的发生。,综上所述，挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血二个中心环节。只要伤势足以使这个二个病理过程继续发展，最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭。,临床表现,（1）局部症状：由于皮肉受损，血
4、离脉络，瘀血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。,（2）全身症状：由于内伤气血、经络、脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻，脉频数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。,挤压综合征主要特征表现分述如下：休克：部分
5、伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可自行转清。,高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死
6、以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。,临床分级,可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。 （1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。 （2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和
7、尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 （3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。,现场急救护理,。,立即制动：伤员取平卧位，对肿胀肢体不移动、减少活动，将伤肢暴露在凉爽处或用凉水降低伤肢温度(冬季要注意防止冻伤)，对伤肢不抬高、不按摩、不热敷。在骨折处作临时固定，对出血者作止血处理。,应予止血：对开放性伤口和活动性出血者，应予止血，不加压包扎，更不上止血带(大血管断裂出血时例外)。,静脉补液：当受伤者不能及时送入医院，而肢体受压时间又超过45分钟时，可给病人饮服碱性饮料。其方法是用8g碳酸氢钠溶于10002
8、000mL，水中，再加适量糖及食盐即可;或用5%碳酸氢钠溶液150mL，静脉滴注，防止急性肾功能衰竭。当伤员发生休克时，用生理盐水500mL静滴，根据休克程度调整输液速度。,伤肢处理：对已出现肿胀、发硬、发冷、血液循环受阻的严重伤肢，应在现场给伤员作下肢小腿筋膜切开术，使伤肢减压，可避免肌肉继续发生坏死或缓解肌肉缺血受压的过程，并通过减压引流可防止和减轻坏死肌肉释放出的有害物质进入血流。,护理措施,患肢护理（1）注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运，动脉搏动以及伤肢感觉等。（2）伤肢需制动，尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的。（3）伤肢禁止热敷或使用止血带，且不可加压包扎，不可抬高患肢
9、。,高热护理（1）定时监测体温，每4 h测量1次并认真记录（2）对高热患者首先查找原因，行物理降温。如无效可采取药物降温。如肌注复方氨基比林、水合氯醛灌肠等。（3）如患者休克改善，无禁食水的情况下，嘱患者多饮水，多吃水果，以增加毒素排泄。（4）药物降温后，患者如大量出汗，浸湿内衣、被褥应及时换，室内空气要新鲜，通风良好，温度适宜。,休克的护理（1）随时监测生命体征，发现变化及时报告医生，以免延误抢救时机。（2）准确记录出入量，尤其是尿量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压，以便及时调整输液量及速度。（3）密切观察心电图改变。,急性肾衰竭、高血钾护理（1）观察尿量、颜色、尿比重，准确记录。（2）少尿或无
10、尿期应限制液体入量，特别是使用利尿剂后，更应注意观察尿量、比重、pH值。（3）严格控制含钾高的食物药物，不宜输入库存血，如发现患者出现高血钾症状，及时报告医生，并给10%葡萄糖酸钙50100 ml静推或滴注。,酸中毒护理（1）意识不清、烦躁不安者应专人护理，加床栏，防止坠床。（2）注意观察患者的呼吸频率、心率，及时检血测二氧化碳结合力、血氧浓度，如表浅静脉萎陷可行静脉切开。,截肢术后护理（1）防止大面积出血：患肢残端用沙袋压迫；床旁准备止血带以便应急；换药时擦洗创面要轻。（2）防止创面感染：大剂量使用抗生素；对有坏死组织的创面及时清除；换药时要严格无菌操作；定期做药敏试验或细菌培养；保持床铺清洁，污染床单及时更换，室内通风良好。,心理护理（1）做好患者思想工作，解除患者思想负担消除恐惧感，树立战胜疾病的信心。（2）做好疾病宣教工作，尤其对缺乏医学知识的患者，应细心讲解。（3）对截肢术后患者，应消除悲观失望的情绪，并帮助患者对残肢的功能练习。,谢谢！,
