1、自发性脑出血管理指南,不含外伤和潜在结构性病变造成的脑出血,I、11a b、III级推荐，A/B/C级证据,诊断：病史、查体、化验、检查评估：GCS评分+ICH评分,一、首诊诊断和评估,病史、查体、化验、检查,诊断,症状出现的时间或已知患者正常的最后时间首发症状及症状的进展血管因素：脑出血/梗史、高血压、糖尿病、吸烟。药物：双抗药、降压药、兴奋药/饮酒/吸毒、拟交感药。痴呆：淀粉样血管病变。手术史：颈动脉内膜剥脱，支架置入术后过度灌注。癌症、肝性脑病与血液系统疾病：凝血功能障碍。癫痫发作；,询问病史过程中应注意,生命体征头、心、肺、腹、四肢为重点的全身查体。神经系统查体，包括GCS、NIHSS
2、、GOS,查体,血常规生化：电解质、血尿素氮、肌酐、血糖（转归）心脏特异性肌钙蛋白（转归）凝血酶原时间、部分凝血活酶时间（华法令相关）尿液化验与培养，育龄妇女做妊娠试验可卡因和拟交感神经药物毒理学检查,化验,心电图CTMRI的平扫与增强，血管成像：CT检查为确诊“金标准”。MRI梯度回波和T2磁敏感加权识别急性出血与陈旧性出血（轻症）。心脏彩超、颈动脉椎动脉彩超、下肢彩超、肝脏腹部彩超、TCD、脑电图,检查,发病3h内CT发现脑出血患者28%38%在复查时发现血肿增大1/3。其中CT增强或CTA检查中可见“斑点征”可作为出血增多的预测。复查是必要的。通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强早期
3、诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。出血与水肿异常或静脉窦异常应性CT/MRI静脉增强。,神经影像学检查（首先假定血管性病变）,GCS评分、ICH评分、NIHSS评分、GOS评分,评估：首诊患者进行GCS和ICH评分,GCS评分：38；912；1315,ICH评分：对30d内死亡的“诊断试验”,脑出血患者30d内死亡风险，与GCS评分、血肿量、年龄、血肿是否破入脑室、血肿来源相关。静态分析，对死亡预测效果好，对预后预测帮助不大。,NIHSS评分,评分 等级 描述5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料2
4、植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开）1 死亡 死亡,GOS评分（ 6个月）,基线严重程度评分应作为初始评分的一部分IBCT/MRI快速确诊IACTA或CT增强识别具有血肿增大风险的患者IIbB通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强及DSA早期诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。IIaB,小结：,1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）,二、内科治疗,停药迅速纠正国际标准化比例INR（1.3-1.5）补充维生素K+凝血酶原复合物血浆（具有效率低，入量多的风险）监测INR请血液科会诊，针对性选择凝血酶原复合物（华法林、利伐沙班、阿哌沙班），活化的
5、PPC凝血因子VIII旁路活化抑制剂（达比加群） ，重组活化凝血因子VIIa（达比加群）数小时内可用活性炭吸附血液透析用于达比加群,华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班用药史,通过输注血小板（尤其是12h内），可改善1、血小板反应性，2、Verify now-抗血小板检测系统药物抑制率（%）；3、血栓弹力图ADP诱导血小板聚集抑制率（%），与出血量小和3个月生活自理相关。对于曾经服用过抗血小板药物ICH患者，血小板输注有效性指南评价为不确定IIb B,抗血小板药物对血肿增大和转归影响？,对于已知患有凝血因子缺乏症或血小板减少症的患者，应请血液科会诊，补充适当的凝血因子和血小板。,血液病相关凝血
6、功能异常,停止肝素，予硫酸鱼精蛋白静注，1mg鱼精蛋白/100U肝素，最大剂量50mg，正在接受低分子肝素治疗的患者，逆转效果不完全。急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用IIb C,接受肝素治疗的患者出现ICH,凝血正常患者不推荐用凝血酶原复合物，尤其是rFVIIaICH患者入院后应立即开始使用间歇式充气加压装置预防静脉血栓I B发病后14D内无法活动的患者出血停止后可考虑予小剂量低分子肝素或普通肝素IIb BDVT与PE患者有必要处理，包括全身抗凝和置入IVC滤器IIa C肝素：一项1000例患者的实验表明：使用肝素降低PE和病死率，对DVT和血肿增大无影响,血栓预防,抗纤
7、溶系统：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸降低毛细血管通透性：止血敏、卡巴克络酶：蛇毒血凝酶、包括血浆在内的凝血酶、维生素k,常用止血药,1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）2、血压,二、内科治疗,早期强化降压的安全性CT灌注成像证实数小时内降压至140mmHg以下不影响血肿周围血流灌注。发病30min内用尼卡地平降压的实验发现血压控制在135mmHg以下转归最好（160mmHg以下）400余例中国人的实验证实发病6h内血压降低至140mmHg以下是安全的。没有关于血压220mmHg以上患者及需要手术患者的强化降压研究,血压：高收缩压与血肿增大，神经功能恶化，死亡及生活依
8、赖相关。,收缩压150220mmHg无急性降压禁忌症的患者快速将至140mmHg安全I A且能改善功能转归11a B收缩压220mmHg以上在监测血压并静脉泵强化降 压可能是合理的11b C,关于血压的指南意见,1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）2、血压3、监测与护理,二、内科治疗,最初几天应监测生命体征和神经功能血压、心电、血氧医护人员应掌握NIHSS、GCS、GOS（格拉斯转归量表）护理ICP、脑灌注压与血流动力学制定并调整ICP、血压、机械通气、发热、血糖管理方案通过体位摆放、维持气道通畅和生理耐受范围内适当活动预防卧床并发症,3、监测与护理特殊性,评分 等
9、级 描述5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开）1 死亡 死亡,GOS评分（ 6个月）,脑灌注压=平均动脉压-颅内压平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。,ICP、脑灌注压与血压,发热可使病情恶化维持正常体温不一定能改善转归退热可能减轻了血肿周围水肿对ICH患者仅有实验性使用亚低温治疗指南：在ICH后治疗发热可能是合理的11b C,体温管理,无论是否有糖尿病，入院时血糖高预示死亡和转归不良风险高
10、。一项研究表示控制在4.44-6.11mmol/L能改善临床转归，但全身性和脑低血糖事件可能增高死亡风险。目前血糖管理最佳方案和目标血糖水平未确定，但应避免低血糖。指南：应监测血糖，并且避免血糖过高和过低,I C,血糖管理,1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）2、血压3、监测与护理4、癫痫发作和抗癫痫治疗,二、内科治疗,使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C使用抗癫痫药物治疗精神状态改变且脑电图显示痫样放电的患者I C精神状态抑制水平与损伤严重程度不符者很可能有必要进行脑电图持续检查11a B不推荐预防性应用抗癫痫药III B,癫痫发作和抗癫痫治疗,1、止血、凝血功
11、能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）2、血压3、监测与护理4、癫痫发作和抗癫痫治疗5、内科并发症,二、内科治疗,肺炎（5.6%）误吸（2.6%）呼吸衰竭/窘迫（2%）：心源性或神经性肺水肿，低潮气量机械通气肺栓塞（1.3%）脓毒症（1.7%）严重心脏事件和心愿性猝死（3d内）急性心肌梗死心力衰竭：心肌缺血、MI、应激性心肌病、高血压室性心律失常,5、内科并发症,急性肾损伤（8%）：肌酐升高至少25%或0.5mg/dl（44.2mol/L）最高肌酐1.5mg/dl(132.6mol/L)低钠血症消化道出血营养状况受损尿路感染卒中后抑郁,5、内科并发症,所有患者在开始经口进食前都应进行
12、正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险I B在ICH发病后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的11a C,内科并发症指南,让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）2、分2次饮完，但无呛咳、停顿3、能1次饮完，但有呛咳4、尽管分2次饮完，但有呛咳5、有呛咳，全部饮完有困难评估标准正常范围：1次饮完，在5秒以内可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完异常：上述3-5项,饮水试验(洼田试验),1、ICP检测和治疗2、IVH相关的操作与手术3、血肿清除术,四、操作、手术,脑室引流治疗脑积水是合理的，尤其在意识水平降低的患者中11
13、a BGCS8分，有小脑幕切迹疝临床证据或伴有严重的IVH、脑积水患者可考虑ICP检测和治疗。维持CCP在5070mmHg可能是合理的11b CICH患者不应使用糖皮质激素治疗ICP升高III B,ICP检测和治疗,IVH是ICH死亡率从20%升高至51%早期VP分流，三脑室造瘘和腰大池引流腰大池分流增加引流管置入时间，减少需要永久分流可能VC+尿激酶,脑室出血IVH,血肿清除术的理论基础是通过减轻占位效应或血液产物的细胞毒性来预防脑疝形成、降低ICP以及减轻水肿对周围组织的病理生理学影响。,血肿清除术,发病48h内，意识清醒，无IVH的表浅脑叶出血（10100m3，距皮质表面1cm）是否手术
14、无差别。预后不良患者更可能从手术中获益外科手术对特定幕上出血患者有益未澄清,幕上出血,直径3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。对于其他方法都是无效的脑干血肿清除在许多情况下是有害的。,后颅窝出血,DC或DC+血肿清除针对壳核出血有效2540mm3血肿穿刺（打药或否）较内科治疗转归好8h内手术改善转归，4h内手术会增加在出血风险,ICH的开颅手术治疗,伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术I B不推荐单纯脑室引流作为这些患者的初始治疗III C,手术推荐意见-1,对于大多数幕上出血患者，手术的有效
15、性尚未明确确定11B A早期血肿清除策略与患者出现恶化时再行血肿清除相比没有明确优势11b A病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除挽救生命11b C对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合或不联合血肿清除术以降低病死率11b C立体定向或内镜下抽吸微创血肿清除或联合溶栓药物效果尚不确定11b B,手术推荐意见-2,初发ICH位于脑叶高龄梯度回波MRI显示微出血正在接受抗凝治疗携带载脂蛋白E2或4等位基因11a B,ICH复发的危险因素,所有ICH患者均应控制血压I A；控制血压的措施应该在ICH发病后立即开始I A；长期血压控制目标为130/80mm
16、Hg是合理的11a B忌烟，少量饮酒，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停11b B华法林相关自发性脑出血后推荐避免使用华法林长期抗凝治疗非瓣膜性房颤11a B非脑叶性ICH可考虑抗凝治疗，所有ICH可考虑抗血小板单药治疗，尤其有用药强烈指征时11b B。口服抗凝药需要4周以后11b B，抗血小板药物需要数天11b A 可用阿比加群、利伐沙班、阿哌沙班代替11b C无需限制他汀类药物11b C,ICH复发的预防,ICH发病后最初数周恢复相对较快，恢复可持续数月，约半数存活着日常生活需要依赖他人。,康复治疗和功能恢复,斑点征或其他神经影像学改变能否识别更有可能受益于降压治疗的患者。微创手术能否在更小的手术创伤下提供血肿清除术的优势血肿毒性影响神经保护合理但尚未得到证实院前给予神经保护药应会增加急性ICU的可行治疗方法和时间窗范围哪些病人对OACs触发出血倾向更低,将来需要思考的问题,
