1、有机磷杀虫药中毒,总结,目的,概述,有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是抑制体内胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续过度兴奋，导致一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重患者可因呼吸衰竭而死亡。,有机磷杀虫药的理化性质,属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效，敌百虫遇碱变成毒性更强的敌敌畏。大都呈油状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜臭味。一般剂型有乳剂、油剂和粉剂等。,分类,毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为四类：一、剧毒类 LD50 10mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（10
2、59）、对硫磷（1605）等；二、高毒类 LD50 10100mg/kg，如甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、速灭磷等；,分类,三、中度毒类 LD50 1001000mg/kg，如乐果、敌百虫、久效磷等；四、低毒类 LD50 10005000mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷等,病因,有机磷杀虫药中毒的常见原因：1、生产性中毒2、使用性中毒3、生活性中毒（误服、自服、或摄入被毒物污染的水和食物、治疗皮肤病或驱虫）,毒物的吸收和代谢,毒物吸收途经 胃肠道、呼 吸道、皮肤和粘膜代谢 主要在肝脏中进行生物转化和代谢，OPI吸收后612h血中浓度达到高峰，24h内通过肾脏排泄，48h后完全排除体外。,中毒机制乙酰
3、胆碱 是一种神经递质，在胆碱乙酰化酶作用下由胆碱合成。主要存在于突触前的胆碱能神经末梢部位。进入突触间隙的乙酰胆碱作用于突触后膜发挥生理作用后（乙酰胆碱可引起受体膜产生动作电位），就被胆碱酯酶水解成胆碱和乙酸，这样乙酰胆碱就被破坏（迅速分解是为了避免受体细胞膜持续去极化而造成的传导阻滞）。,中毒机制,胆碱酯酶乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶+有机磷杀虫剂磷酰化胆碱酯酶,中毒机制,乙酰胆碱,信使,生理功能,乙酰胆碱酯酶,有机磷杀虫药,磷酰化胆碱酯酶,堆积,胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶,乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶脑灰质红细胞交感神经节运动终板，脑白质血浆,神经末梢恢复较快,红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞
4、再生,有机磷杀虫药中毒临床表现,1. 急性中毒表现,2. 迟发性多发神经病,3. 中间型综合征,临床表现,急性中毒 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径和机体状态密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时后发病，吸入后30分钟，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。,临床表现,急性中毒、毒蕈碱样症状（M） 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，主要有瞳孔缩小、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛大小便禁；尚有皮肤湿冷大汗、流泪、流涎、气道分泌物增加；咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。,临床表现,、烟碱样症状
5、（N） 在横纹肌神经肌肉接头处ACh过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，晚期呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭或停止。 另外，交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释放去甲肾使血管收缩，引起血压升高和心率失常。,临床表现,、中枢神经系统 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷、抽搐、严重的呼吸循环衰竭死亡。,临床表现,（四）局部损害 皮肤接触毒物后可引起水疱、过敏性皮炎和剥脱性皮炎。毒物滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,临床表现,迟发性多发神经病 中重度患者中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发
6、性神经病变，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。其机理可能是有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。血ChE活性正常，肌电图检查-神经源性损害。,临床表现 中间型综合征,重度病例在中毒后第14日及复能药用量不足，在胆碱能危象缓解后和迟发性神经病变发生前，出现类似重症肌无力症状，屈颈肌、四肢近端肌无力和对脑神经麻痹，眼球活动困难及呼吸困难。患者发生呼吸肌麻痹，若不及时应用呼吸机，常突然死于呼吸衰竭。 其发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。,实验室检查,全面胆碱酯酶活力测定 正常人100%，轻度中毒7050%，中度5030%，重度30%以下。
7、（二）尿中有机磷农药分解产物测定（三）阿托品试验 病史不清、症状不典型时，阿托品2mg静脉注射，10分钟如果不出现阿托品化现象者为有机磷中毒，有则诊断不成立。,有机磷杀虫药中毒诊断,是否中毒,诊断,中毒程度,诊断,根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。如监测全身胆碱酯酶活力降低，更可确诊。除应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。,口服乐果、马拉硫磷等中毒者在急性胆碱能危象病情好转后，在数日至一周后病情恶化，可再度出现原有症状，甚至猝死。反跳 可能与残留在皮肤
8、或体内的毒物重吸收或解毒药停药过早有关；,中毒程度分级,治疗,一、迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥 皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。 口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷 1605忌用）反复洗胃，首次洗胃后保留胃管，间隔3-4h重复洗胃。直至洗清为止。,洗胃应注意以下问题 洗胃时间；洗胃液温度；洗胃液用量；气管插管与洗胃关系；导泻剂应用问题（硫酸钠20-40g）,二、紧急复苏,OPI中毒常死于肺水肿、呼吸机麻痹、呼吸中枢衰竭。要采取复苏措施，保持呼吸道通畅，给氧，应用机械通气，肺水肿应用阿托品。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏。,二
9、、解毒药 原则 早期、足量、联合、重复。 ChE复能药：要及早使用，超过3天无效 解磷定+磷酰胆碱酯酶-磷酰化解磷定+复活的乙酰胆碱酯酶 胆碱酯酶 乙酰胆碱乙酸+胆碱 常用的药物有碘解磷定；氯解磷定双复磷；,特效解毒药的应用,胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。ChE复能药对内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏的中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷的疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，应以阿托品治疗为主。,胆碱酯酶复能药,Ch
10、E复能药能作用于外周N2受体,对抗外周N胆碱受体活性。对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。 副作用：有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高，用量过大可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。,1、氯解磷定,特点：复能作用强，毒性小，水溶性大，临床首选。用法：首次用药要足量，指征为外周N样症状消失，ChE活性恢复50-60%以上。,2、碘解磷定 临床次选药，特点复能作用差，毒性小，水溶性小，仅静脉注射。3、双复磷 重活化作用强，毒性大，水溶性大，能静脉和肌肉注射。,CHE复能药对甲拌磷、内吸磷、甲胺磷疗效好敌敌畏、敌百虫疗效差乐果和马拉硫磷疗效不明显。对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作
11、用。,胆碱受体阻断药,胆碱受体分为M和N二类。M（M1肺 M2心肌 M3平滑肌和腺体）N（N1神经节和节后神经元 N2骨骼肌） 抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗中枢神经系统抑制有效，对恢复胆碱酯酶活力没有作用。,1、M胆碱受体阻断药 代表药物：阿托品、山莨菪碱等作用于外周M受体。缓解M样症状，对N受体无明显作用。使之在短时间内达到阿托品化。阿托品化越早预后越好，最好在9小时内，最迟不超过24小时。 阿托品应用分三阶段 迅速阿托品化阶段减量维持阿托品化阶段恢复期治疗。,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品化指征是：瞳孔扩大；口干、皮肤干燥；双肺湿罗音消失
12、心率加快。阿托品中毒指征：瞳孔明显扩大；颜面潮红；神志模糊、烦躁、抽搐、昏迷；心动过速体温升高38.5C尿潴留,N胆碱受体阻断药,又称中枢性抗胆碱能药。如东莨菪碱，对中枢M N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙奎醚 对外周M受体和中枢M N受体均有作用。首次用药需与氯解磷定合用。,OPI中毒解毒药剂量表,复方制剂,含有抗胆碱药与胆碱酯酶复活剂的复方制剂。 解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛 3mg、氯磷定400mg）。轻度中毒1/21支肌注，中度中毒12支，重度中毒23支，但需加氯磷定，轻度中毒00.5g，中度中毒0.51.0g，重度中毒1.5g,反跳治疗,口服乐果、敌敌畏、甲胺磷等
13、中毒者在急性胆碱能危象病情好转后第215日可再度出现原有症状，甚至猝死。反跳可能与洗胃不彻底，残留毒物在肠道吸收；治疗所用解毒药不足或停药过早；以及毒物在肝内氧化后毒性增强等因素有关。一旦确定反跳，立即用阿托品首次剂量加倍静脉注射，并反复用药，直至症状减轻或消失。,四、对症治疗,重度OPI中毒患者常伴有酸中毒、低血钾、严重心律失常、脑水肿等。尤其是合并呼吸和循环衰竭如处理不及时导致病人死亡。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用呼吸机。,五、中间综合症的治疗,立即给予人工机械通气，同时应用氯解磷定1.0g/次。积极对症治疗。,小结,1、有机磷中毒机制2、有机磷中毒的诊断3、有机磷中毒的治疗及胆碱酯酶复能药、抗胆碱药的应用,谢谢！祝学习进步！,
