综合科病历书写规范课件.ppt

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黑龙江农垦第二医院住院病历各项书写规范医务科 孙晓杰一、住院记录住院记录书写规范住院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,俗称大病历,是最完整的病历模式,要求每一位住院医师必须掌握。二、住院记录示例(一)一般资料住 院 记 录 住院号:姓名: 性别:年龄: 婚姻:职业: 民族:工作单位: 家庭住址:有效联系方式:固定电话: 手机:供史者: 与患者的关系:在本院第 次住院 入院时情况: 危 急 一般入院日期: 年 月 日 时 分 记录日期: 年 月 日 时 分1、主诉是指患者就诊最主要的原因,包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项时,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要求简明精炼,不超过12句,即20个字以内。2、现 病 史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。现病史的内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史要围绕主诉进行描写,主要内容应包括:无忧PPT 整

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