黑龙江农垦第二医院住院病历各项书写规范医务科 孙晓杰一、住院记录住院记录书写规范住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，俗称大病历，是最完整的病历模式，要求每一位住院医师必须掌握。二、住院记录示例（一）一般资料住 院 记 录 住院号：姓名： 性别：年龄： 婚姻：职业： 民族：工作单位： 家庭住址：有效联系方式：固定电话： 手机：供史者： 与患者的关系：在本院第 次住院 入院时情况： 危 急 一般入院日期： 年 月 日 时 分 记录日期： 年 月 日 时 分1、主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项时，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要求简明精炼，不超过12句，即20个字以内。2、现 病 史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。现病史的内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史要围绕主诉进行描写，主要内容应包括：无忧PPT 整
