1、2017年护理不良事件分析与对策,普外二科护理部 2018.01,护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下,一、护理不良事件的定义及分类,不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。,不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,二、护理不良事件的分级, 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或
2、是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；,级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；,二、护理不良事件的分级,级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复；,级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,三、发生护理不良事件的影响,全球关注病人安全,我国文献显示护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2%跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,全球关注病人安全,每
3、天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,四、护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关：,四、护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,五、引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，查对制
4、度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足，工作繁忙,护理不良事件上报程序,1.一般不良事件（/级事件）：立即报告护士长，24h内填报护理不良事件上报表上报护理部。2.严重不良事件（/级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室进行抢救、会诊。同时上报护理部、医务科、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6h，当事人应在6h内填报护理不良事件上报表。由3护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。3.护理部收到护
5、理不良事件上报表后，填写医疗（安全）不良事件报告表报送医务科。,护理不良事件报告形式,1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。2.书面报告：当事人书面填写护理不良事件上报表，护士长签字后上报护理部。3.网报：通过医院不良事件上报系统上报。,不良事件上报的意义,1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3. 有助
6、于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5. 有利于提供完整的资讯。6. 有利于安全文化的营造。7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高,奖励机制,一，鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。二，对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。三，对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。,2017护理不良事件 分析与对策,首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上
7、报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于科室护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力” 与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2017年护理护理不良事件共5起,1（无效给氧）：患者廖元红，男，50岁，于2017-1-23平车推入病房，诉1h前不慎因车祸致全身受伤伴全身多处疼痛，无恶心、呕吐，入院后遵医嘱行抗炎、补液、支持对症处理，并予以心电监护、给氧，当时心电监护显示SPO98%。病人诊断为：1、头皮血肿；2、左侧第7-8肋骨骨折；3、创伤
8、性湿肺。 夜班护士在给予病人吸氧时没有检查氧气装置是否 完好或氧气瓶内是否有气流，直到第二天才发现病人一直处于无效给氧状态。,造成不良护理事件原因： 1.工作责任心不强； 2.未严格执行交接班、查对制度； 3.未按照给氧流程来执行； 4.巡视病房时未及时观察用氧效果。,改进措施： 1、端正工作态度，加强责任心，在以后的护理操作治疗中应严格按照护理正规操作流程来完成。 2、严格执行交接班制度及查对制度，尽量避免护理不良事件的发生。 3、巡视病房时，对病人的观察要全面、仔细。,2（漏做医嘱、医嘱未及时执行）：患者向小楼，男，82岁，于2017-3-2 12；35因剧烈腹痛入院，初步诊断为“腹膜炎”
9、。于14；00护送入手术室全麻下行剖腹探查术。术后诊断为小肠破裂。 患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再次给予生长抑素泵入。 通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。,造成不良护理事件原因： 个人原因：1、未参与患者术后医嘱的处理； 2、交班之前未严格执行交接班制度，主班处理医嘱时，有特殊治疗未及时通知责任班处理。 系统原因：1、核心制度执行不到位，查对不认真，具体表现在用药查对不严，致使患者漏用药。 2、处理执行医嘱不及时，有时凭借主
10、观印象，对医嘱执行时间不严格。,改进措施： 1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程，特殊时间段没执行的医嘱，应由责任班与主班在一起核对并执行； 2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是否落实到位； 3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。,3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠癌。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后相关注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，
11、指导患者早日下床活动。 患者于4-23 18:30上厕所后肛管脱落（术后第五天）。 造成的后果：此导管脱出属意外脱落，管床医生原打算术后第六天拔管。虽经医生评估次导管脱出对患者影响不大，但对病人心理造成恐惧感。,造成不良护理事件原因： 个人原因：1、健康教育未落实到位，患者及家属未掌握管道和翻身的重要性。 2、患者留置腹肛管感觉不适，未及时反馈给医护人员，护士巡视不及时，未发现问题。 系统原因：1、患者大便已解，肛管缝线少，易脱落。 2、未进行有效地评估肛管脱落的危险性。 3、部位特殊，无法进行二次固定。,改进措施： 1、组织护士学习并考核管路滑脱危险与报告制度、防范措施、应急预案。 2、正确
12、评估病人管路滑脱的危险性。 3、护士对病区内置管病人增加巡视次数。 4、合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。,4、（微泵针头脱落）：患者王国政，男，72岁，2017-7-19因下腹胀痛，由下级医院转入我院，入院时生命体征平稳，带入胃管一根。遵医嘱置入尿管一根，给予0.9%NS46ml+生长抑素6mg以2ml/h经微泵泵入，告病重。予石蜡油100ml灌肠后大便未解，下腹胀痛未缓解。诊断为肠梗阻。持续胃肠减压、持续导尿、持续生长抑素组2ml/h泵入。于2017-7-20诉下腹部胀痛减轻。 7-21 6:00给病人抽血时，观察患者输液通畅，但8:30床边交班时发现微泵针头已脱落。 造成的
13、后果：该事件由于微泵针头脱落事件不长，速度不快，漏出液体不多，对患者未造成不良影响。,造成不良护理事件原因： 个人原因：1、巡视不及时，未及时再次固定针头。 2、患者未掌握翻身活动注意防止针头脱落。 3、未将微泵放在留置针的同侧。 系统原因：天气炎热，易出汗，胶布容易松脱。,改进措施： 1、再次组织防止各类导管的管理制度的学习 2、留置针固定时针的蝶形交叉 3、夏天易出汗，护士应及时巡视病房，发现胶布松脱，立即更换 4、加强对监护家属的健康教育，注意防止各种导管的脱落。,5（导尿管误入阴道）：患者张利芳，女，29岁，于2017-11-23上午10点因车祸伤致脾破裂入院，由急诊科转入我科治疗，初
14、步诊断为“脾破裂”遂作术前准备，于11:00护送入手术室在全麻下行剖腹探查术。 患者入院后遵医嘱执行术前准备，给予患者导尿，无菌操作导尿过程顺利，但未见尿液，考虑患者可能存在休克引起无尿。待病人出手术室，期间中午上班人员未发现无尿情况。下午医生提出尿管是否有问题。再次拔出导尿管由高年资护士重新行导尿术后，引流袋内可见尿液流出。 造成的后果：因尿管误入阴道，造成医护人员无法观察尿量，无法正确判断病情。,造成不良护理事件原因： 1、临床经验不足，未见尿液流出没有及时请高年资护士帮忙找出原因。 2、患者出手术室后接班护士与责任护士没有第一时间对病情及管道进行评估。 3、医护沟通不到位，有疑问提出未解
15、决，术后发现无尿也未及时通知医生,改进措施： 1、对于特殊病情、急危重的患者，症状与体征不相符时，应立即查找原因并解决。 2、加强新近人员的操作培训和学习。 3、加强危重特殊病人的交接班制度学习与管理。 4、发现病情异常未能处理时应及时通知高年资护士。 5、加强手术室与病房之间的患者交接班制度管理。,2017年5起不良事件分析：发生不良事件的主要原因,通过对5起护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位等而发生的。 护理不
16、良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了科室的护理安全。,主要原因分析,1. 不能严格落实查对制度2. 低年资护士专业知识欠缺3 .对患者评估不足及沟通不良3 . 环境因素4.管理不到位,不良事件的主要原因分析,1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格执行查对制度，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。安全给药要求做到： 正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录,不良事件分析：发生不良事件的主要原因,2、由于低年资护士较多，工
17、作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行护理分级制度交接班制度健康教育制度等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因，患者翻身或下床活动造成导管脱落及针头脱落。,预防护理不良事件措施,二、预防护理不良事件发生措施1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章
18、制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识查对制度、 给药制度、 身份识别制度 手格安全核查制度等核心制度 杜绝： 说起来重要 做起来次要 忙起来不要,预防护理不良事件措施,2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节
19、。3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。,预防护理不良事件发生措施,4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,护理安全管理,有的人既不犯自已犯过的错误，也不犯别人犯过的错误，其中的奥秒就在于他把别人的经验变成了自已的经验！把别人教训也变成自已的教训！,共勉,医疗体体系内没有坏的人，只有坏的 工作流程，坏的工作习惯。让每位医务人员犯错误变得更加困难，是我们努力的方向！,善于主动学习和借鉴他人经验,事故不难防 重在守规章！,谢谢！,
