1、卫生许可证申请填写指南太原市卫生局卫生监督所王 丰 亮食品卫生许可证申请资料食品卫生许可证申请书法人或负责人省份证复印件房屋所有权或租赁证明工商部门名称核准通知书卫生组织和专兼职卫生管理人员设置文件卫生管理制度从业人员花名单和健康证明经营场所周围布局图经营场所内部布局图卫生设施一览表经营产品卫生检验报告保健食品批准证书保健食品生产企业GMP证书卫生许可证填写样本附件 1 受 理 人 : 受理日期 : 年 月 日受理 编 号：食品 卫 生 许 可 证 申 请书申 请单 位（公章） 法定代表人 /业 主 申 请 日 期 食品 生 产 加工 食品 经营 餐 饮 食堂 其他食品 卫 生 许 可 证 申
2、 请书申 请单 位名称生 产经营 地址单 位 (公司 )地址法定代表人 /业 主身份 证号 码联 系 电话负责 人 联 系 电话 邮 编经济 性 质 总 面 积 总 人数总 投 资 (万元 ) 使用面积 应 体 检培 训 人数原 许 可 证 号 原食品 卫 生信誉等级申 请许 可 项目 申 请 人需 说 明的其他事 项 ：申 请 人保 证书本人在填写本申 请书 前，已阅读过 国家有关食品 卫 生法律法 规 和本申 请书 的填写 说 明，本申请书 所申 报 的内容和所附的 资 料均真 实 、可靠，符合国家有关 规范、 标 准和 规 定，如有不 实 之 处 ，我（ 单 位）愿 负 相 应 法律 责
3、 任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人 /业 主（ 签 字） 年 月 日*公司食品卫生管理组织机构图总经理*（兼职）食品采购员*（专职）食品质量验收员*（专职）食品营业员*（专职）3申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。食品摊贩此格可不填写。4经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5地址：市区、县城填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6应体检培训人数：按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7申请许可项目：参照 山西省卫生厅食品卫生许可证发证管理办法 附件中的食品生产经营方式及范围分类，填写拟许可的食品类别和品种。8申请人需说明的其他事项：填写需保密的资料，等。9. 申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料前的 内划钩，并填写在所提供材料中的页码。10. 申请人延续食品卫生许可证时填写原许可证号和原食品卫生信誉等级。填写说明1本申请书由申请单位如实填写 , 不得涂改，空格处以 “无 ”或 “/”。2所提供的材料需用 A4纸打印，依次序装订，并逐页加盖申请单位公章或法定代表人印章。
