1、 深圳市 光明新区 建设工程施工许可 变更、延期、换领、停复工登记及遗失补证申请表 工程名称 花园工程（请填写施工许可的准确名称） 工程编号 440300（请与施工许可证上的工程编号保持一致） 原施工许可证序号 GMXQ2012-（请与施工许可证上的工程编号保持一致） 申请单位（应填写所有建设单位） （请加盖公章） 法定代表人 身份证号码 深圳市实业有限公司 李 440300 委托代理人 王 联系电话 手机号码 身份证号码 440300 单位通 讯地址 深圳市路号大厦房 单 位 名 称 变 更 建设单位名称变更 变更前的 单位名称 深圳市实业有限公司 变更后的 单位名称 深圳市实业发展有限公司
2、 （与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件上的企业名称保持一致 ） 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件号码 号（请与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件号码保持一致 ） 变更后 的 建设工程规划许可证证件号码 深规土建许字 号（请与 变更后建设工程规划许可证证件号码保持一致 ） 施工 单位名称变更 变更前的 单位名称 深圳市有限公司 变更后的 单位名称 深圳市 实业 有限公司 （与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件上的企业名称保持一致 ） 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件号码 （请与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件号码保持一致 ） 监理单位名称变更 变更前的 单
3、位名称 深圳市有限公司 变更后的 单位名称 深圳市 实业 有限公司 （与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件上的企业名称保持一致 ） 市场监督管 理部门出具的单位名称变更证件号码 （请与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件号码保持一致 ） 单 位 变 更 监理单位变更 变更前的 单位 深圳市有限公司 变更后的 单位 深圳市有限公司 （与 市场监督管理部门出具的单位名称变更证件上的企业名称保持一致 ） 变更后监理单位的项目总监 : 姓名： 张 注册证书号： 联系电话： 138 人 员 变 更 项目经理变更、项目总监变更 （注：变 更后人员的资质等级应不低于变更前人员的资质等级） 变更前的
4、项目经理 李 资格等级 一一级 执业注册号 变更后的项目经理 林 资格等级 一一级 执业注册号 移动电话 138 变更前的项目总监 陈 执业注册号 变更后的项目总监 蒋 执业注册号 移动电话 137 变更后的项目经理或项目总监有无同时负责其他项目的施工管理或监理工作；若有，列出项目名称 工程 建设单位质 量主任 、 建设单位安全主任 变更前的建设单位质量主任 李 身份证号 44 变更后的建设单位质量主任 杨 身份证号 37 移动电话 137 变更前的建设单位安全主任 徐 身份证号 44 变更后的建设单位安全主任 陈 身份证号 37 移动电话 137 施工单位质量主任 、 施工单位安全主任 变更
5、前的施工单位质量主任 李 身份证号 44 变更后的施工单位质量主任 杨 身份证号 37 移动电话 137 变更前的施工单位安全主任 徐 身份证号 44 变更后的施工单位安全主任 陈 身份证号 37 移动电话 137 变更理由及变更人员所在单位意见： 因原因，需变更 。 （单位盖章） 年 月 日 工程名称变更 变更前的工程名称： 花园 变更后的工程名称： 花园 变更后建设工程规划许可证证号 深规土许字 -号 市规划国土委地名办的更名批复号 号 在建工程追加附属小型工程或主体加层登记 施工单位 深圳市建筑工程有限公司 原施工许可证 允许施工的内容 工程内容 增建工程内容 增建，建筑面积平方米 发包
6、方式 已在交易中心公开招标 已在交易中心邀请招标 直接发包 （按实际情况选填） 延期开工登记 原施工许可证登记合同开工、竣工日期 年月日 - 年月日 现申请登记合同 开工、竣工日期 年月日 - 年月日 未开工原因及其他 需要说明的情况： ，未能及时开工。 建设工程申请换领施工许可证 换领施工许可证 开工复函文号： 深光建施函【 2014】号 建设工程规划许可证证号 深 规土建许字号 停工 登记 停工日期 年 月日 计划复工日期 年月日 注：本表一式 两 份，由建设行政主管部门 和质量安全监督部门 留存。 停工原因及其他需要说明的情况： 工程因 原因停工。 复 工 申 请 申请复工日期 年月日 计划竣工日期 年月日 复工原因及其他需要说明的情况： 新区质安监站现场核查意见： 经现场核验， 工程 现场 已 具备复工条件。 年 月 日 （单位公章） 遗失 补证 遗失施工许可证（正本 份；副本 份） 遗失原因及其他需要说明的情况： 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 其他需要说明的情况：
