1、十堰市中小学教育资助申请表 （ 年） 学校名称： 填表日期： 年 月 日 学生情况 姓名 性别 民族 出生年月 年级 班级 身份证号 监护人情况 姓名 与学生关系 年龄 联系电话 职业 工作单位 资金发放银行卡 资助金 领取人姓名 资助金领取人 银行 卡 开户信息 银行市 /县支行分理处 银行卡号 家 庭情况 户籍性质 农村 乡镇非农 县城 城市 家庭住址 市 县（市区） 乡镇（街道） 村（社区） 组（号） 家庭 人口数 赡养人口数 家庭人均纯收入（万元） 家庭收入来源 工资性收入 财产性收入（投资、房租等） 经商办厂收入 外出务工收入 农村种养殖业收入 自由职业 其他 家 庭困 难类型 （选
2、取一中类型） 建档立卡贫困户 低保户 特困救助供养 五保户 孤儿 学生本人 残疾（视残 听残 智残 其他） 军烈属或优抚子女 残疾家庭子女 单亲家庭子女 农村独生子女或双女户 家中有大病患者 家庭遭受自然灾害 家庭遭受突发意外事件 低收入家庭 其他 申请资助项目 学前教育资助 义务教育寄宿生生活费补助 普高助学金 普高免学费 中职助学金 中职免学费 其他 审核意见 班级意见 学校意见 困难 认定 特别困难 困难 一般困难 不困 难 经学校复核并公示，无异议，予以资助！ 校长签字： 学校盖章： 年 月 日 经核对材料原件与复印件一致，通过班级评议，符合资助条件请予以资助！ 班主任签字： 年 月
3、日 填报说明 1.本表除班级审核意见、学校审核意见外均应由学生本人（或监护人）填写，要求信息准确，内容完整。 2.学生家庭困难类型如存在既是建档立卡又是农村低保等多重情况，按照就高原则只需提供一项证明材料。由县级以上扶贫、民政和残联等相关部门颁发有效证件的无需再开具其他证明。 2.共同材料：符合申请困难资助的对象需提供： 申请表； 有效的困难证明材料复印件； 学生本人身份证（或户口本）复印件； 学前、义教需提供学生本人或学生监护人银行卡（正面）复印件（复印件由学生本人或家长签字），具体由学校统一要 求。普高和中职资助卡由学校在指定银行集中办理。 3.困难证明材料： （ 1）建档立卡贫困家庭子女
4、学生（证明材料：扶贫部门颁发的扶贫手册，若扶贫手册只有家长姓名、没有学生姓名或者扶贫手册中学生信息有误的，可到当地扶贫部门查询并加盖公章予以证明）； （ 2）农村、城镇低保户家庭学生（证明材料：民政部门核发的低保证 ,低保证上的人员信息必须和学生本人在同一个户口本上）； （ 3）特困救助供养（农村五保供养对象和城镇“三无”对象）学生（证明材料：民政部门核发的五保供养证或“三无”人员证）； （ 4） 孤儿或福利机构监护的学生（证明材料：民政部门核发的孤儿证）； （ 5）残疾学生（证明材料：残联部门核发的残疾证）； （ 6）父母双方或一方残疾，丧失基本劳动力，无固定经济来源的家庭学生（证明材料：残
5、联部门核发的残疾证）； （ 7）军烈属或重点优抚对象子女（证明材料：民政部门核发的烈士证明书或优抚证）； （ 8）家中有大病患者（证明材料：县级（含县级）以上医院的诊断证明和医药费结算票据）； （ 9）家庭遭受自然灾害或遭遇突发意外事件的家庭经济困难学生（证明材料：村（居）委会或乡镇（街道）民政等部门 出具自然灾害证明）； （ 10）无稳定收入的单亲家庭经济困难学生（证明材料：村（居）委会或乡镇（街道）民政贫困证明材料）； （ 11）农村计划生育独生子女或双女户家庭经济困难学生（证明材料：计生部门核发的独生子女证和双女户证明）； （ 12）城乡低收入家庭的学生（证明材料：村（居）委会或乡镇（街道）民政等部门出具的家庭经济困难证明）； （ 13）因其他原因造成家庭经济困难的（证明材料：村（居）委会或乡镇（街道）民政等部门出具的能证明其家庭经济困难的有关材料）。
