1、头晕的旧知新识,阜新市二院神经内科 姜海涛,前言,头晕是非常常见的临床症候，但不是单一的疾病，其病因涉及神经内科、耳鼻喉科、普通内科及精神科等多种疾病。同时，头晕作为一种主观感受，并无确切的客观检查能用以明确诊断或鉴别诊断。因此，对头晕的正确诊断更多地是来自于临床，即对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及对各种辅助检查手段的正确使用。,认识头晕的意义,3，头晕的传统的认识和诊断概念则因病因研究 的进展而被认为是错误或含糊不清的， 已被淘汰，如VBI，颈性眩晕。,2，头晕的发病随年龄而增加，老年人群高发。 头晕的病因繁多、表现多样，且无客观 检查能可靠地诊断
2、和鉴别诊断各种头晕。,1，头晕是常见的临床症候，患病率和发病率 高，是最主要的门诊就诊原因之一。,头晕的概念,经典的概念：头晕：头重脚轻、站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感。新的概念：头晕：是一个非特异的总体名词，用于描述 具有平衡失调特征的所有异常感觉。,头晕的概念,韦氏医学字典定义为“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的无痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况。” 维基百科全书中指“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（dis
3、equilibrium或imbalance或unsteadiness）或非特异性的头重脚轻（lightheadness）。”,新概念头晕的几种形式,新概念头晕的几种形式,DIZZINESS 与VERITGO1.眩晕(vertigo) 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness) 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.头重脚轻(lightheadedness) 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或near faint) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉Drach
4、ma DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,头晕的病因,眩晕，通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕，其次是梅里埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因包括偏头痛相关性眩晕，椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。失衡，多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。,头晕的病因,晕厥前，多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、
5、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。,头晕的病因,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review. South Med J 2000，93(2) Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.Methods 在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n = 2), 急诊(n = 4) 和专科门诊(n = 6). 用9个标准评估研究的质量.Results 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严重
6、病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.）。,头晕的分类,按发作时间分为：暂时性头晕和持续性头晕,暂时性头晕：比较有诊断的特异性。 (1)良性位置性头晕：一般持续时间1 min，通常是因为快速的头部移动，或在床上滚动并立刻坐起而 产生的头晕。 (2)暂时性缺血：突发性的头晕，通常以眩晕来表现。高血管病风险性的患者身上会持续10 min-2h但并不一定 会伴随神经方面的症状。,头晕的分类,暂时性头晕： (3)梅尼埃病： 突发性的眩晕持续2 h一2 d，并
7、伴有耳鸣，通常也伴有耳塞的感觉。另外也可能出现暂时性的低频听力丧失。 (4)反复性的前庭炎：不常发生，通常持续1 d，包括眩晕和听力方面的问题。通常是良性的，但有些患者可能会转变成梅尼埃病。,持续性头晕：通常表示患有慢性疾病或精神心理方面的问题。如高血压，贫血，心功能不全，焦虑症等,头晕的分类,按症状分类：2009年我国头晕诊断流程专家建议组认为头晕分为:,头晕的分类,根据Draehman和Hart分类按病因将头晕分为：,前庭周围性眩晕：其特点是眩晕程度重，伴自主神经症状，持续时间短，常见水平或旋转性眼球震颤，如良性位置性眩晕、梅尼埃病及其他耳源性眩晕,头晕的分类,前庭中枢性眩晕：其特点为同时
8、伴有复视，感觉异常，肢体无力等表现，可有垂直性眼震，症状持续时间较长平衡功能障碍性头晕：其特点为平衡能力下降，身体不稳定感，静止时无症状，活动时出现头晕；,系统疾病相关头晕：其特点为头晕症状出现伴随系统性疾病如贫血、体位性低 血压、心功能不全等，无其他可解释的病因,头晕的分类,精神因素相关：其特点为头重脚轻，头脑昏沉，模糊感、漂浮感等异常感觉。此类型往往发作时间较长，与心理因素关系较为密切，常伴睡眠障碍及焦虑抑郁情绪药物不良反应及其他：患者所应用药物有头晕不良反应，头晕症状出现与药物应用在时间上存在逻辑关系。头晕病因诊断,眩晕,眩晕：是头晕的亚型，是指患者一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环
9、境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转，倾倒及起伏等感觉。眩晕是临床常见的主诉之一，2030的人经历过眩晕，60岁以上的老年人中，20以上经历过严重的眩晕，影响其日常生活。有2000多种原发性或继发性的因素能导致眩晕，临床与之相关的综合征可达300多种。,眩晕的病因,前庭中枢性眩晕的病因多种但却少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,眩晕的分类,2008希氏内科将眩晕分为： 1.生理性眩晕：晕动病等 2.良性位置性： 3.急性周围前庭病变：前庭神经元炎 4.梅尼埃病： 5.偏头痛
10、性： 6.创伤后 7.脑震荡综合症： 8.其他原因的周围性眩晕：慢性细菌性耳乳突炎等 9.供血不足： 10.脑桥小脑角肿瘤： 11.其他原因的中枢性眩晕：多发性硬化，癫痫等,眩晕的分类,2010年中华医学会神经分会将眩晕分4类：一.中枢性 血管源性 肿瘤 脑干或小脑感染 多发性硬化 颅颈交界区畸形 药物源性 其他少见中枢性眩晕：偏头痛,癫痫等,眩晕的分类,2010年中华医学会神经分会将眩晕分4类：一.中枢性 血管源性 肿瘤 脑干或小脑感染 多发性硬化 颅颈交界区畸形 药物源性 其他少见中枢性眩晕：偏头痛,癫痫等,眩晕的分类,2010年中华医学会神经分会将眩晕分4类：二.周围性 无听力障碍:良性
11、位置性眩晕,前庭元炎 有听力障碍：迷路炎，梅尼埃病三.精神性：四.不明原因的：约有15%-20%的患者仍然不能明确诊断,周围及中枢性眩晕的鉴别,眩晕与头晕的关系,1、眩晕和头晕是一组疾病2、眩晕和头晕不能截然分开，它们也许仅仅是某类疾病的表现，甚至在同一时间内患者可以有头晕和眩晕，而在更多的病人则眩晕后出现头晕主诉，提示头晕和眩晕仅仅是个疾病在不同时期的不同表现，是个过程3、头晕和眩晕的疾病谱还是太少，基础科学的进步可能帮助我们发现更多的新疾病，BPPV、美尼尔病、前庭神经原炎、听神经瘤、小脑或脑干卒中、焦虑抑郁等等，还是不能过解释多数病人的症状，我感觉至少一半以上病人的病因不明。,眩晕与头晕
12、的关系,4、位置性眩晕把时间定在发作小于1分钟，可能并不合适，理论上也说通，因为耳石的大小、病人的耐受性肯定是不同，建议更多的研究来推翻1分钟定律。也期待我们自己的专家不仅仅更从西方，也能拿出自己的观点。5、临床医生任务是把常见的眩晕的原因鉴别，特别是后循环卒中，并给予适当的抗眩晕治疗。6、倍他斯汀并不是周围性眩晕的特效药，自己感觉反而不如异丙嗪、苯海拉明等传统药物。,眩晕与头晕的关系,7、休息和避免运动是周围性眩晕最有效的治疗之一，应该让病人在家中服药或者住院观察，避免让病人每天来门诊输液、什么丹参之类、因此而加重或诱发眩晕。8、反对给周围性眩晕的病人过多输液，而更多探究病因的检查应该提倡。
13、9、眩晕归根到底是前庭小脑系统疾病，应该有神经科和耳鼻喉科医生的共同探讨,周围及中枢性眩晕的鉴别,头晕的诊断流程,在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。对眩晕，特别应注意以下方面：（1）起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。（2）症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。,头晕的诊断流程,（3）病程：良性发作性位置性眩晕（BPPV）持续时间数秒，多不超过1分钟；梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟-数小时；前庭神经
14、元炎和中枢性病变多持续数小时-数天；精神障碍者的头晕多持续数周-数月。医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。（4）发作频度：单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。,头晕的诊断流程,（5）伴随症状：伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染
15、；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。,头晕的诊断流程,（6）诱发及缓解因素：头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；应激见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。,头晕的诊断流程,对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。 临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史
16、问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。,头晕的诊断流程,头晕的几点体会,近年来，有关头晕病因的研究取得很大进步，相关的概念、诊断发生明显变化，值得各科医生重视。随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因。如英国在1980年代对BPPV的认识不及美国，所报道的发病率比美国低10%，但1990年代后则完全相同。我国的情况更是典型，在10年前，很多医生不知道BPPV，也很少有医生（特别是非耳科医生）诊断该病，但自神经科医生学会诊断后，许多医生可以诊断数百例BPPV。这并非表示该病在我国流行，而只是反映我们长期以来缺乏对该病的认识。,头
17、晕的几点体会,虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。偏头痛患者的晕动症患病率是普通人群的9倍。以往所称的良性发作性眩晕或前庭性梅尼埃病（不伴随听力或神经系统症状）也被认为就是偏头痛。随着偏头痛性眩晕诊断标准的推广，越来越多的患者被发现。,头晕的几点体会,一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。如我国长期以来将大量中老年人的慢
18、性头晕或眩晕诊断为VBI，并想当然地认为VBI是即非正常但又未达到缺血标准的一种状态，但国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，我国的专家共识。也建议VBI就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。希望广大医生积极学习，尽快淘汰这种“垃圾桶”诊断。,头晕的几点体会,颈性眩晕为不少医生所用，其实转颈导致头晕或眩晕的病因很多，几乎各种眩晕疾病都会在转头转颈时加重。转颈可以刺激颈动脉体、颈动脉和椎动脉血管、颈部肌肉筋膜（负责头颈部深感觉），而且临床上转颈的同时几乎毫无例外地会引起转头，无法排除视觉和前庭感觉受刺激。最保守的理论也认为转颈时的眩晕（更多的是头晕和不稳）与颈部疾患（肌筋膜
19、炎症）所导致的深感觉异常有关，而绝非所谓“椎间盘突出刺激颈交感链”。目前的有关颈性眩晕的研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不再推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。,头晕的几点体会,总之，头晕或眩晕的正确诊断主要依据于临床，依据临床医生对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及医生具备的多学科知识和经验，靠的是临床基本功。必须针对性开展相关辅助检查，忽视临床而仅依赖辅助检查恰恰是许多误诊的根源。,展望,临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因，而不能仅对本专业的疾病有所了解。知道哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误以及过度检查。,2011年10月25日,Thank You !,
