1、韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 1入 院 记 录姓名： XXX 职业：XXX性别：男 入院时间：XXXX 年 X 月 X 日 10:30 年龄：X 岁 记录时间 ：XXXX 年 X 月 X 日 10:30 民族：汉 发病节气：立春前 5 天婚况：已婚 病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周。现病史：缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪） ，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全， （右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左
2、面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏） ，且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 婚育史：28 岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。家族史：无家
3、族遗传病史。体 格 检 查T：36.5C P：90 次/分 R：20 次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90 次/分，律齐，各瓣韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 2膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳
4、痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出， （舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。 ）专科情况：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳 /左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。辅助检查：无入院诊断：中医诊断：面瘫风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 3首 次
5、 病 程 记 录XXXXXX 10：30 患者 XXX，男性，X 岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周”由门诊拟“面瘫”收入院，于 XXXX 年 X 月 X 日 10：30 步行入院。病例特点1、缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪） ，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全， （右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏） ，且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治
6、疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。3、T：36.5C P：90 次/分 R：20 次/分 BP：109/66 mmHg，头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征， (舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数
7、 /舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。)4、辅助检查：无辨病辩证依据：风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。风热袭络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床
8、住 院 号 4X 周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼/左口眼）歪斜，口角（左歪/右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风热袭络” ，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在面目经络，病性属实。风痰阻络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X 周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧
9、不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络” ，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面目经络，病性属实。气虚血瘀证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X 周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀” ，治宜益气活血，通络止
10、痉。本病病位在面目经络，病性属虚。西医诊断依据：1、老年男性，有面部受凉史。2、口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。4、辅助检查：无鉴别诊断：本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅 CT 可鉴别。韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 5初步
11、诊断：中医诊断：面瘫风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎诊疗计划1、按面瘫护理常规，二级护理。2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅 CT 等。3、予针灸治疗、传统推拿手法治疗、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗。4、风寒袭络证：予红花针 20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针 20ml 或葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中静滴活血通络风痰阻络证：偏寒者予红花针 20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250
12、ml 中静滴活血通络，偏热者予银杏达莫针 20ml 或葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中静滴活血通络气虚血瘀证：予参麦针 100ml 加入 0.9%NS100ml 或 5%GS100ml 中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。5、风寒袭络证：中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减：防风 15 荆芥 10 干葛 15 升麻 15陈皮 15 白芷 10 甘草 6饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风热袭络证：中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦 艽 加 减 ：秦 艽 15 甘 草 12 川 芎 15 当 归 10 白
13、芍 10 细 辛 3 羌 活 15 防 风 15黄 芩 15 石 膏 10 白 芷 10 白 术 15生 地 黄 10 茯 苓 15 独 活 10饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 6风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，方用牵正散加味：白 附 子 6 僵 蚕 6 全 蝎 3 半夏 15陈皮 10 枳实 15 茯苓 30 白芍 15饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）气虚血瘀证：中药以益气活血，通络止痉为法，方用活血汤加减：当归 10 赤芍 15 红花 6 丹皮 10川芎 15 泽泻 15 郁金 15 木通 5秦 艽 15 白 术 15 黄 芪 40饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙
