1、妊娠高血压综合征,概述,妊娠20w后或产褥早期. 高血压、水肿和蛋白尿 重症为持续上腹痛、头痛、视力模糊、抽搐、昏迷、心力衰竭、肾功能衰竭和凝血功能障碍等,【病因学】,1.妊高征发病的有关因素精神过分紧张或受刺激； 寒冷季节或气温变化过大，特别是气压高时； 年轻初孕妇或高龄初孕妇； 有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇； 营养不良，如低蛋白血症者； 体型矮胖即体重指数体重（kg）/身高（cm）21000.24； 子宫张力过高，如羊水过多、双胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等； 家庭中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。2.病因学说:（1）子宫-胎盘缺血学说 ; （2）神经内分泌学说; （3）免疫
2、学说 ; （4）慢性弥漫性血管内凝血（DIC）学说 ; （5）其他 :1）妊高征与血浆内皮素 2）缺钙与妊高征,【临床表现】,1.轻度姓高征 血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿2.中度妊高征 血压超过轻度妊高征，但不超过21.3/14.6kPa（160/110mmHg）； 尿蛋白（+） ；无自觉症状。3.重度妊高征 血压可高达21.3/14.6kPa（160/110mmHg）或更高； 24小时尿内蛋白量达到或超过5g； 可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现。 （1）先兆子痫： 在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。 （2）子痫：在先兆子痫的基础
3、上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。 子痫典型发作:先眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌松驰，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。 在抽搐过程中易发生种种创伤:如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，窒息或吸入性肺炎。 产前子痫；产时子痫；产后子痫。,诊断,慢性高血压合并妊高征: 妊娠前有高血压史，本次合并蛋白尿及水肿或有自觉
4、症状者.,硫酸镁的剂量与给药途径：,（1）子痫患者，硫酸镁首次剂量（负荷量）为静脉注射4g，肌内注射每侧臀部各5g，即首次为14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量， 方法是尿量100ml/h及膝反射存在，则可给予5g/4h，行深部肌内注射。 给维持量时，血清Mg2+浓度相等于静滴维持量2g/h的血清Mg2+浓度。（2）Zuspan采用负荷量4g静脉注射，以后以12g/h为维持量，但一般认为 1g/h静脉滴注为维持量是不够的。（3）复旦大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用，首次剂量为25%硫酸镁10ml加50%葡萄糖液20ml静脉缓注，或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100200
5、ml于1小时内静脉滴注，以后可再用硫酸镁60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1000ml，以每小时1.52g的速度的静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射，第一个24小时硫酸镁总量为2022.5g。如首次剂量为105g/h，血清镁溶度立即上升，1小时后达高峰，2小时后开始下降。如首次剂量为1014g（包括静脉滴注及肌内注射），24小时总量达3035g时，血清镁的最高浓度可达2.53mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻，特别是欧美者体重较我国重得多，所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如30g/d时，必得慎重，应在严密观察下使用之。,使用硫酸镁的注意事项：,（1）重度妊高征患者特别
6、是较长时期的低盐甚或无盐饮食，可并发低钠血症，治疗过程中可有呕吐，致钠盐的进一步丢失和酸中毒，临床表现为呼吸深而慢，肌无力，膝腱反射减弱或消失，尿量减少，胎心率减慢，易被误认为镁中毒。此情况下，即不可再盲目大剂量使用硫酸镁，也不得单纯临床观察，需立即测血清镁及常规的电解质，并进行心电图监测，决定进一步处理。（2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3项为观察镁中毒的首要指标。Chesley强调在行硫酸镁静脉滴注时，除以上3项外，还得定时听心律和心率，因为Mg2+可使房室传导受阻，故不可忽视。（3）在硫酸镁作用高峰时，慎加用呼吸抑制药物，必要时亦需减少剂量，以免呼吸抑制。（4）伴有心肌病存在时，必须慎用硫
7、酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊高征时，虽不禁用硫酸镁，但必须注意静脉滴注速度和补液量。（5）静脉滴注优于推注，后者需稀释硫酸镁浓度至5%8%，推注必得缓慢，单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。（6）注意体重与剂量的关系和应用速度之间的关系。凡体重较轻者，不可在短时间内使用大剂量硫酸镁，以免中毒。（7）凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者，必须行血清镁值测定，以决定是否应用。我国孕妇一般体重均在60kg，以不超过30g/d为宜；24小时后可考虑减量。（8）在重复或持续静脉滴注硫酸镁时，除监护膝反射外，应精确监护尿量，至少100ml/4h,即25ml/h,而
8、且需严禁由患者家属来记录尿量，以免发生错误，对病人的处理不利。（9）连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇有此现象当停药12天进行观察。如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则应考虑为胎儿-胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时，应测脐动脉血流量，以助判断胎儿宫内缺氧情况。,扩张血容量疗法,扩容治疗的原则：解痉基础上扩容，扩容之后继脱水，提高胶体渗透压，适时分娩保母婴。在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液，有时反可导致肺水肿。,扩容治疗的优点,（1）增加血容量，改善组织灌注。 （2）改善微循环淤滞，增加脑血
9、流量，改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转，则有助于防止弥散性血管内凝血的发生。 （3）子宫胎盘血流灌注增加，胎儿-胎盘功能好转，胎儿宫内缺氧情况改善，围产儿死亡率降低。,扩容治疗的指证和禁忌证,（1）单纯采用扩容疗法的指征：凡血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.61.7者，均应予扩容治疗。 扩容后给予脱水剂：即有脑水肿表现者，如剧烈头痛、恶心、呕吐等，有视网膜水肿或伴渗出物者，扩容治疗后，每小时尿量2530ml，需鉴别肾功能情况，一般采用25%甘露醇250ml快速静脉滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非肾功能不全或肾功能衰竭，可继予扩容治疗，补足血容量。如尿量仍不增加，提
10、示肾功能不全，则应严格限制入水量，需按肾功能衰竭治疗。（2）扩容治疗的禁忌证：有肺水肿或心功能衰竭先兆者，或肾功能不全者均属禁忌。另外，在未了解红细胞比容及尿比重之前，亦忌快速扩容治疗。,扩容剂的选择：,由于妊高征严重程度不同，血液浓缩情况也各有差异，而贫血程度及尿蛋白的丢失等都需选择不同的扩容制剂，目前仍为胶体溶液和晶体溶液两大类，具体类别见表2。,表2 各种扩容剂的作用,影响扩容治疗效果的因素,（1）扩容剂选择使用不恰当：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液浓缩，可根据化验结果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀释血液。当胶体渗透压627KJ（1500Kcal），蛋白质摄
11、入应限制，以高生物效价蛋白为宜（每日0.5g/kg）。（6）透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。通常有血液透析、腹膜透析和结肠透析等3种。（7）预防感染：应加强无菌技术，预防感染，一旦已存在感染时，则宜选用无肾毒性或肾毒性较小的抗生素以避免累积中毒，加重肾脏负担。,表-4功能性肾衰与器质性肾衰鉴别,产后血液循环衰竭,处理：需结合病史及检查结果迅速判断，属低钠综合征而血钠水平尚未了解之前，可首先用生理盐水或5%葡萄糖盐水快速静脉滴注，由于血浆的钠、氯之比为142：103，故输液中最好采用生理盐水700ml和1/6克分子的乳酸钠300
12、ml的混合液，其中含钠158mmol/L，氯108mmol/L，接近于血浆中的正常值，并可纠正酸中毒。如已有休克，应迅速输血浆、右旋糖酐-70或全血，以求尽快补足血容量。同时可静脉滴注氢化可的松，亦有助于病情恢复。,【预防】,（1）早期识别本症发生的可能性：有以下情况者应特别注意：重度妊高征伴严重贫血或体重增加明显者；有上呼吸道感染表现，尤其在严冬或气候转变季节；扩容指征不当而滥用者。凡以上情况均易诱发妊高征心力衰竭，特别是以上诸因素并存时更易使发生本病；临床医师对此高度警惕，则对防止发病有重要作用。（2）加强三级妇幼保健网对高危孕妇的管理。,常见护理问题,有外伤的危险,有药物中毒的危险,有胎
13、儿受伤的危险,体液过多,潜在并发症-子痫,知识缺乏,焦虑,有外伤的危险,相关因素：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等，均可致外伤。 主要表现： 1病人步态不稳，头晕眼花，看不清行走途中的障碍物。 2抽搐时易从床摔下，发生意外受伤。 护理措施 ： 1.积极治疗原发病，控制、稳定血压。 2.嘱病人尽量卧床休息，减少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。 3.向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。将病人安排在离护士站、治疗室近的房间。 4.将病人的常用物品置于伸手可及之处。 5.为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋
14、，使用辅助器具如手杖等，减少行走途中障碍物。 6.病人离床活动，如上厕所、外出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。 7.督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。 重点评价 ： 1.血压控制情况及头晕、眼花、视物模糊等症状的改善程度。 2.环境中的危险因素是否都被排除。,有药物中毒的危险,相关因素 ：较长时间使用硫酸镁解痉降压、病人缺乏硫酸镁使用知识。 主要表现： 膝反射迟钝可消失，呼吸减慢，尿量减少。 护理目标 ： 1.病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不宜过快（以1-1.5g/h为宜），能自测中毒症状。 2.病人不出现镁离子中毒症状。 护理措施 ： 1.
15、静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速，以1-1.5g/h为家，累计用量24小时不超过20g 。 2.用药前及用药过程中均应注意以下事项： 定时检查膝反射且必须存在。呼吸不少于16次/分。尿量不少于25mL/h. 3.在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。 4.输液期间护士应每隔15-30分钟查看病人1次，并观察滴速及病人的情况。 5.教会病人自测镁离子中毒症状，如尿量应保持每小时超过25mL，出现异常及时汇报。 6.监测血镁浓度：血镁值3mmol/L。 重点评价： 1.是否严格掌握硫酸镁使用知识：用量、滴速。 2.病人对硫酸镁使
16、用知识要点的了解情况。 3.病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝反射消失、呼吸16次/分、尿量0.5kg者，应注意有无隐性水肿。 7.按医嘱记录24小时出入水量；留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。 重点评价： 1. 病人水肿程度有否得到减轻。 2. 病人血蛋白质、血电解质、尿渗透压和尿比重的改变情况。 3. 病人生命体征及体重变化情况。 4. 引起液体过多的可能原因有否得到去除。,潜在并发症-子痫,相关因素：妊高征治疗不及时，进一步发展。 主要表现：在先兆子痫的基础上，孕妇出现抽搐和昏迷。 护理目标： 病人血压控制并维持稳定。 病人自觉症状好转，不出现抽搐。 护理措施 ： 1.积极治疗
17、原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。 2.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。 3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。 4.嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。 5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。 6.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。 7.加强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。 8.遵医嘱对症处理。 9.必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准
18、备。 重点评价： 1.病人血压控制情况。 2.病人头痛、眠花、视物模糊、恶心呕吐等先兆子痫症状的改善情况。,知识缺乏,相关因素：初次妊娠，初患此病。对一系列操作程序、治疗与护理的具体项目知道甚少。 主要表现：对疾病本身及其危险性知道甚少，治疗与护理中欠合作。 护理目标： 1.病人能讲述妊高征的症状。 2.病人知道所用主要药物的名称、用法、作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。 3.病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。 护理措施： 1.提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励、允许病人提问题。 2.给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方法，耐心解答病人或家属的问题。 3.
19、指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸食品。 4.解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。 5.向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。 6.告知病人如有头晕、眼药、视物模糊、阴道流血、腹痛等，应及时汇报给医务人员。 7.保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。 8.提供适合病人需要的学习资料。 重点评价： 1.病人及其家属对妊高征的了解情况。 2.对制定的措施是否真正落实。,焦虑,相关因素：担心胎儿危险。对环境不熟悉。 对子痫、胎盘早剥乃至死亡的害怕。 主要表现：精神紧张、忧虑、害怕、失眠等。 护理目标：病人自觉焦虑有所减轻。 护理措施： 1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。 3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。 4.对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 5.在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。 6.鼓励家属给予爱的表达。 7.必要时遵医嘱使用镇静剂， 重点评价 ： 病人焦虑的程度是否得到改善。,谢谢,
