1、常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断 护 理 措 施一、 脑组织灌注异常相关因素与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关1、保持室内安静。2、抬高头部 1530，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克 情况予采取休克体位。 3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的 影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使 血浆中的 ADH 浓度升高，
2、脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。二、有颅内压升高、脑疝的危险 相关因素脑水肿，使脑体积增大。继发性颅内出血。 脑缺氧，造成脑水肿。 护理不当，造成颅内压升高。1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头1530。2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每 12 小时 1 次，或遵医嘱监测并记录。3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。
3、发现异常情况，及时通知医师处理。4、高流量输氧（4-6L/min） ，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 三、意识障碍 相关因素脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。1、监测神志，并以 GCS 评分标准记录病人对外界刺激的反应，每 0.5-1 小时 1 次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每 2 小时 1 次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。
4、以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3 次，四环素眼膏涂眼每晚 1 次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。参照本病“躯体移动障碍“中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 翻身时注意保持肢体功能位置。护理诊断 护 理 措 施四、清理呼吸道低效（无效） 相关因素气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 因意识障碍而不能自行排痰。 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 卧床使痰液淤积。1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温 18-
5、22 度、湿度 50%-60%，避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时 1 次。 4、监测体温每 4 小时 1 次。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。 体温 38-39时，予以温水擦浴。体温39时，以 30%-50%酒精 200-300mL 擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温：冰盐水 200mL+APC 0.42 保留灌肠或灌胃。 3、
6、降温 30 分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，降温以肛温 32-34为宜，以免发生并发症。 病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5 天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要
7、时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换 1 次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。 十一、营养失调：低于机体需要量 相关因素意识障碍，不能进食。 高热，致代谢增加。 缺乏营养知识。 伤后机体修复，需要量增加。1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理
8、的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后 24 小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。6、监测病人体重，每周 1 次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 十二、有误吸的危险 相关因素吞咽神经受损。意识改变。咳嗽和呕吐反射降低。鼻饲。气管切开或有气管插管1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 3、将食物
9、和药物压碎，以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。6、呕吐时平卧位头偏向一侧，及时清除口腔鼻内的分泌物。床边备吸痰器。定时巡视病房。护理诊断 护 理 措 施十三. 躁动 相关因素脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现 尿潴留、排便反射。 物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压， 冷热、饥饿等。1、密切观察、分析躁动的原因。 2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手
10、指为宜。 5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9、消除造成病人躁动的诱因：积极处理脑水肿和颅内高压。及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。十四. 便秘 相关因素绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。 饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。1、增加病人食物中的纤维素含量：2、介绍含纤维素
11、多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。5、给予充分的液体： 根据病情，每天饮水 15002000ml。 早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。6、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。7、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。8、每天顺
12、肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。9、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。10、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。十五. 大小便失禁：相关因素1、神经肌肉功能障碍。2、脑溢血。1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品
13、。5、建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便 6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。 7、遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 护理诊断 护 理 措 施十六、潜在并发症尿崩症相关因素脑部手术：垂体瘤严重的颅脑外伤1、 准确记录出入量：患者有多饮、多尿，为观察病情需准确记录出入量，应让病人了解记录的意义并主动配合，详细记下饮水量、尿量及进食情况等。2、 饮食护理：患者应适当限制钠盐摄入，因高钠可使尿量增多，而摄钠减少及排钠增多时，尿量则可减少，因此在服用双氢克尿噻治疗时应限制钠盐并注意失钾等电解质紊乱，因多食钠盐可减
14、弱疗效。此外应禁食咖啡、茶等利尿剂。3、 治疗护理：应让病人按时正确服药、不要随便停药。在注射垂体后叶素后，尿量减少，如继续大量饮水，可出现水中毒，因此需注意观察。服用氯磺丙脲片时需注意有无低血糖发生。4、 密切观察病情：治疗过程中应嘱病人减少活动，避免各种应激诱因使病情加重，如出现头痛、肌痛、心率加快、烦躁及神志模糊、瞻望、昏迷时应立即抢救纠正高渗状态。十七、躯体移动障碍 相关因素 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。卧床限制活动。1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每 2 小时 1 次。 3、做好生活护理。口腔护理每天 2 次；抹澡夏
15、季每天 2 次，冬季每天 1 次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天 3 次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。十八、有压疮发生的危险 (有皮肤完整性受损的危险)相关因素意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 躁动造成皮肤磨擦。 被动、限制体位。 营养不良、年老、消瘦。局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。1、翻身并按摩骨突部，每 2 小时 1 次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天 1 次，冬季隔日 1 次。抹澡时使用中性肥
16、皂，水温保持 50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50） ，避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，30 分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院
17、后家庭护理。护理诊断 护 理 措 施十九、有足下垂发生的危险相关因素颅脑损伤致神经功能障碍1、卧床期：保持肢体功能位，不能让足悬空。改换体位，2 小时更换一遍，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。在足部置放软垫，平卧时患侧髋、膝屈曲，并使足踏与软垫上，使其蹬实。侧卧位时患侧足下应垫软垫，背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋。睡眠时可采取布鞋疗法，即将患侧的布鞋垂直固定于患者的床栏杆上，每晚临睡时将患侧的足放进鞋内每 2-3 小时从鞋内脱出一阵进行按摩。2、四肢运动：瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动，每天做2 次每套动作 15 次。为促进
18、瘫痪侧的被动运动，健侧自动运动也作同样的运作，如果被动运动不够充分，可运用健侧带动患侧作被动运动。3、离床期：轮椅乘车训练：过了急性期，经医生许可，开始作轮椅乘车训练，每日一次，一次 5 分钟，如果坐轮椅稳定可延长时间，增加次数。坐轮椅时两脚必须放在踏板上。必须考虑到患者的安全，用安全带固定躯干，颈部不能保持稳定的患者，可使用设有床的轮椅。4、坐位训练：以能坐轮椅的患者为对象，每天进行 2 次，此时脚底要着轮椅的踏板，保持功能体位。5、步行期：坐轮椅或是坐位时足底着地面作背屈训练。将 5-6 公分的海绵放在足底与地面之间，进行背屈训练，10 次为本套，一日 2 次。二十、自理缺陷 相关因素意识
19、、精神、视力障碍。瘫痪。 卧床，活动限制。 耐力下降，使活动能力下降。舒适状态改变：头痛。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天 2 次；抹澡夏季每天 2 次，冬季每天 1 次；定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背，每 2 小时 1 次。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。二十一、语言沟通障碍相关因素失语症。意识改变。文化差异。气管切开术。 1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2、注意
20、观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 护理诊断 护 理 措 施二十二、有植物生存的可能 相关因素重症脑外伤后持续昏迷不醒。 脑干损伤过重。 持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 呼吸、心跳骤停复苏后。1、防止营养不良发生。 2、防止褥疮发生。 3、防止肢体萎缩及畸形。 （1）按摩瘫
21、痪肢体，每 2 小时 1 次，每次 10-30 分钟，以促进肢体血液循环。 （2）行肢体被动运动，每天 3 次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。 （3）给病人穿“丁“字鞋或用“丁“字板固定足部，防止足下垂。 4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每 4 小时放松1 次，每次 30 分钟，以训练膀胱功能。 （2）导尿管尿道口每天以 1：1000 新洁尔灭棉球消毒 2 次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。 （3）每天补充水分 15002000mL 以上，以达到冲洗尿道的目的。 5、防止发生便秘。 （1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，
22、如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。 （2）每天按摩下腹部 3 次，每次 1015 分钟，以促进肠蠕动。 （3）保持每天大便 1 次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。 （2）气管切开病人，加强气管切开护理。 （3）保持环境清洁、空气清新。 8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。 9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。 二十三、知识缺乏：脑外伤康复知识 相关因素 从未接受过相关知识教育。 文化程度较低。1、
23、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。 （2）CT、MRI 检查结果。 （3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。 （4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。 2、协助家属制定康复训练计划。 3、指导康复训练计划的实施： 语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名） ，并进行语句关联训练：如早晨-太阳、晚上-月亮、1+1=2 等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。 记忆力训练：教会病人认知亲友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 书写能力训练：无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；指导并鼓励病人在纸上来画写。肌肉活动训练：瘫痪肢体被动运动，每天 3 次，每次 30 分钟；肢体按摩，每 2 小时 1 次；鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；鼓励并指导下床活动。 平衡功能训练：病情允许时扶助病人半坐坐位下地站立行走；协助病人移动下肢；指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。 康复训练注意事项：进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；保护病人，防止病人摔倒、跌伤；及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。
