1、 - 4 - 枣庄市定点医疗机构执行基本医疗保险规定考核标准 序号 项 目 考 核 内 容 分值 考 核 指 标 扣 分 标 准 一 基础管理 1、 有医保相应管理措施并落实； 2、 有医保文书管理档案，及时报送年度医保工作总结； 3、 医保办定期或不定期对科室执行医保政策情况进行检查，并对检查情况进行记录及分析； 4、 设有医保投诉箱（或者意见箱）并及时处理参保人员投诉意见。 10 查阅院医保办、有关科室、工作人员医疗保险工作职责、制度； 查阅 档案，及时报送医保工作总结 ； 查阅检查情况。 检查 医保投诉箱（或 者意见箱），查阅投诉意见。 调查一定比例住院医保患者对医院服务满意情况（随机抽
2、查）。 年 度 内是否有医保医师收到取消资格处理的。 项 每缺一小项扣 1 分； 项无 档案 扣 1 分 ，总结不及时报送扣 1 分 ； 无检查情况扣 2 分， 对检查出来的问题无处理，每例扣 1 分； 不设 投诉箱（或者意见箱）扣 1 分， 意见不处理1 例 扣 1 分。 满意情况调查每一例不满意扣 0.5 分 。 出现 1 例扣 2 分。 二 就诊管理 1、严格按有关规定掌握住院标准，不 无故拒绝 推诿参保病人，坚持 首诊负责制； 2、转诊转院必须符合有关规定，手续必须完备； 3、不得有冒名住院、 挂床 、分解住院现象 ； 4、为参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰，准确完整，做到合理
3、检查，无伪造、更改病历现象。 30 是否按规定收治住院 ，是否在办理住院登记和费用结算手续时，认真核对人、证、卡相符情况 ； 是否有冒名、挂 床 、分解住院，对 住院病人 抽取一定比例 进行调查核对； 有无推诿参保患者住院； 各种医疗文书是否完整、真实 ， 是否存在涂改、伪造情况 ， 抽查 一定比例 病历及相关资料； 符合转诊转院而拒绝转诊转院； 抽 20 名参保患者上传住院信息是否符合相关规定 ，特别是单病种病历是否符合规定上传 ，单病种变异率是否符合规定（注 1） 。 严格执行住院护理制度。 项每一例违规扣 1 分； 项 违规每例每小项 扣 3分； 项 每推诿一例 扣 3 分； 不符合要求
4、 ， 每例扣 2分； 经查实每例扣 3 分； 上传信息不符合相关规定的， 每例扣 1 分 ，变异率 每高 个百分点扣0.5 分 ； 经查实每违规一例扣 1分。 - 5 - 序号 项 目 考 核 内 容 分值 考 核 指 标 扣 分 标 准 三 基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准落实情况 1、严格执行医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。药房所存药品目录品种应达到“协议文本”要求； 2、 贯彻因病施治，合理检查，合理用药，合理诊疗。 3、大型仪器设备检查阳性率应达到规定标准； 4、对新增科室或诊疗项目医保审批情况； 5、药品费用占医疗总费用比例。 30 医嘱记录与处方、检查单是
5、否相符 ，出院诊断是否与检查报告诊断一致 ； 住院用药、出院带药是否符合 协议 有关规定 ，是否让住院病人 到门诊取药 ，住院带药是否超治疗范围，不超过三种以上同类药品 ，用药是否符合药品目录限用范围 ； 检查（治疗）是否符合有关规定； 备药率：查处方缺药； 大型仪器检查报告单（各 100 份）看检查阳性率是否达到相应医疗机构等级标准，三级医疗机构 65%，二级医疗机构 55%； 单位、个人联办的科室或项目； 新增进入医保的科室或诊疗项目医保必须审批； 医保住院患者药品费用占医疗总费用比例 （注 2）。 不符合要求，每一处扣1 分； 项违规每例扣 1 分； 项违规每例扣 1 分； 处方每缺一种
6、药品扣0.5 分； 阳性率每低于标准值 1个百分点扣 0.5 分； 违规科室每个扣 2 分； 未经医保审批诊疗项目每项扣 2 分； 每高 个百分点扣 0.5分。 四 医疗收费与结算 1.执行国家、省、市医疗收费和药品价格政策的情况； 2.执行枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的情况。 20 各类收 费项目的原始记录与实际是否相符，抽查 20份清单或处方与“收费标准”对照； 自费项目、部分支付项目是否符合规定； 各种医疗费用结算报表是否及时准确（抽查三个月的结算报表）； 住院参保患者是否及时收到每日清单； 可单独收费超过 100 元以上一次
7、性医用材料应标明品名、规格、产地、价格； 统筹外项目患者是否签订知情同意书； 药品、诊疗项目和服务设施明码标价。 是否重复收费，分解收费，自立名目多收费。 -每项任一 处违规扣1 分； 项不符合规定扣 1 分； 医用材料无品名或无规格或无产地或无价格每例 扣 1 分； 未签订知情同意书 每例扣 1 分； 每缺一小项扣 2 分，不全的扣 1 分； 每项任一处违规扣 1分。 - 6 - 序号 项 目 考 核 内 容 分值 考 核 指 标 扣 分 标 准 五 平时检查情况 定点医疗机构执行医保政策规定 年度内已查实的违规项目按以上对应指标进行考核 按以上对应标准扣分 六 网络系统建设情况 1、定点医
8、疗 机构结算系统、网络专线等软硬件设备应用及维护情况； 2、社保卡软硬件应用环境及枣庄市社会保障 PSAM 卡使用协议的执行情况； 3、社保卡社保账户密码服务窗口设置及服务情况。 10 符合与人社部门医保系统联网结算的要求，与人社部门网络专线连接畅通； 满足人社部门对医师监控的要求，并及时上传医师信息； 签订枣庄市社会保障 PSAM 卡使用协议；安装社会保障 PSAM 卡，搭建社保卡消费环境； 符合枣庄市社会保障 PSAM 卡使用协议的相关规定，加强 PSAM 卡的安全管理，保障已申请 PSAM 卡的正常使用； 设置社保卡社保账户密码服务窗口，提供社保卡社保账户密码修改、余额查询等服务； 安装社保卡读卡设备，支持本地参保人员、跨省异地就医人员持社保卡就医。 项不符合要求扣除 10分； 、 项不符合要求扣除 2 分。 注： 1、 三级、二级及以下确定病种的变异率分别不得超过 20%、 15%。 2、 一、二、三级医院药品费占医疗总费用比例为 70%、 60%、 50%。
