1、 授 课 讲 稿 第 1 页正 文备 注 女性生殖系统生理第一节 妇女一生各时期的生理特点女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程，根据其生理特点可划分为 7 个阶段，但并无截然界限，有个体差异。一、胎儿期胚胎 6 周后原始性腺开始分化，至胚胎 810 周性腺组织才出现卵巢结构，原始生殖细胞分化为初级卵母细胞，性索皮质的扁平细胞围绕卵母细胞构成原始卵泡。卵巢形成后，中肾管退化，副中肾管发育成女性生殖器官。二、新生儿期出生后 4 周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体性腺所产生的女性激素影响，出生的新生儿常见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳，出生后脱离胎盘循环，血中女性激素水平迅速下降，
2、可出现少量阴道流血。这些生理变化短期内均能自然消退。三、儿童期从出生 4 周到 12 岁左右称儿童期。下丘脑垂体卵巢轴的功能处于抑制状态，卵泡无雌激素分泌，生殖器官为幼稚型。在儿童后期，约 8 岁起，卵巢内的卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，但仍达不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积;子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降;乳房开始发育。四、青春期指月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的阶段。世界卫生组织(WHO)规定青春期为 1019 岁。这一时期的生理特点：（一）体格发育 身体迅速发育，各器官的生理功能逐渐发育成熟。（二）生
3、殖器官发育 （第一性征） 由于促性腺激素作用，便卵巢开始发育和分泌雌激素，内、外生殖器进一步发育，生殖器从幼稚型变为成人型。阴阜隆起，大、小阴唇变肥厚且有色素沉着;阴道长度及宽度增加，阴道粘膜变厚并出现皱璧;子宫增大，尤其宫体明显增大，使宫体占子宫全长的 2/3;输卵管变粗，弯曲度减小;卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。初步具有生育能力。授 课 讲 稿 第 2 页正 文备 注 （三）第二性征 音调变高;乳房丰满而隆起;出现阴毛及腋毛;骨盆横径发育大于前后径;胸、肩部皮下脂肪增多，显现女性特有体态。（四）月经来潮 是青春期开始的一个重要标志。此时中枢对雌激素的正反馈
4、机制尚未成熟，即使卵泡发育成熟也不能排卵，故月经周期不规律，经 24 年建立规律性排卵后，月经逐渐正常。五、性成熟期（又称生育期）是卵巢生殖机能与内分泌功能最完善时期，一般自 18 岁左右开始，历时约 30 年，此期妇女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌性激素，己建立规律的周期性排卵。生殖器各部和乳房也均有不同程度的周期性改变。六、绝经过渡期指从开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期，此期长短不一，因人而异。可始于40 岁，历时短至 12 年，长至 1020 年。此时卵巢功能逐渐衰退，因而月经不规律，常为无排卵性月经，最终卵巢功能衰竭，月经永久性停止，称绝经。我国妇女的绝经平均年龄为 49.5 岁
5、，80在 4454 岁之间。七、绝经后期指绝经后的生命时期，在早期阶段，卵巢间质仍能分泌少量的雄激素，在外周转化为雌酮，是循环中的重要雌激素，一般 60 岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期。此期卵巢功能已完全衰竭，主要表现为雌激素水平低落，不足以维持女性第二性征，生殖器官进一步萎缩老化。骨代谢失常引起骨质疏松，易发生骨折。第二节 月经及月经期的临床表现一、月经的定义 是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。（一）月经初潮月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在 1314 岁之间，但可能早在 1112 岁，迟至 1516 岁。16 岁以后月经尚未来潮者应
6、当引起临床重视，初潮的迟早，受各种内外因素影响。授 课 讲 稿 第 3 页正 文备 注 （二）月经周期 出血的第 1 日为月经周期的开始，两次月经第 1 日的间隔时间称一个月经周期，一般为 2135 日。平均 28 日，周期长短因人而异，但每个妇女的月经周期有自己的规律性。（三）经期及出血量每次月经持续时间称经期，一般为 28 日，平均日。正常妇女月经持续时间差异亦很大，但每个妇女的月经持续日数基本一致。经血量正常为，超过80ml 为月经过多。二、月经血的特征月经血一般呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血一般不凝固，只有出血多情况下才出现凝固。三、月经期的
7、症状一般月经期无特殊症状。但由于经期盆腔充血及前列腺素作用，有些妇女可有下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻及轻度胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。第三节 卵巢的功能及其周期性变化一、卵巢功能卵巢为女性的性腺，主要功能产生卵子并排卵和分泌女性性激素，分别称为生殖功能和内分泌功能。二、卵巢的周期性变化从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下：（一） 卵泡的发育及成熟人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿出生时卵巢大约有 200 万个卵泡。儿童期多数卵泡退化，近青春期只剩下 30 万个卵泡。卵泡自胚胎形成后即进入自主发育
8、和闭锁的轨道，此过程不依赖促性腺激素，机制不清，青春期后卵泡由自主发育进入发育成熟的过程则依赖促性腺激素，生育期每月发育一批卵泡，只有一个优势卵泡发育成熟，并授 课 讲 稿 第 4 页正 文备 注 排卵，其余的卵泡发育到一定程度自行退化，妇女一生中仅有 400500 个卵泡发育成熟并排卵。排卵前卵泡体积增大，直径可达 1520mm,突向卵巢表面，其结构由外向内依次为：卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠。（二）排卵卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。其机制:成熟卵泡分泌的雌激素高峰对下丘脑的正反馈调节作用，下丘脑大量释放 GNRH，刺激垂体释放促性腺激素，出现 L
9、H/FSH 峰，在该峰刺激下导致成熟卵泡最终排卵。排卵多发生在下次月经来潮前 14日左右，卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。卵子排出后，经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用进人输卵管，并循管腔向于宫侧运行。（三）黄体形成及退化 排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在 LH 作用下形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。排卵后 78 日(相当于月经周期第 22日左右)黄体体积达最高峰，直径约 12cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后
10、9l0 日开始退化，退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，逐渐由结缔组织所代替，组织纤维化，外观色白称自体。正常排卵周期黄体功能仅限于 14 日内，黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。三、 卵巢分泌的甾体激素卵巢合成及分泌的甾体激素，主要为雌激素、孕激素和少量的雄激素。（一）甾体激素的基本化学结构甾体激素属于类固醇激素。类固醇激素结构的基本化学成分是多氢环戊烷烯菲。体内合成及分泌的留体激素按碳原子数目分成 3 个组:孕激素含 21 个碳原子，为孕烷衍生物，如孕酮;雄激素含 19 个碳原子，为雄烷衍生物，如睾酮;雌激素含 18 个碳原子，为雌烷衍生物，如雌二醇、雌酮及雌三醇。授 课
11、讲 稿 第 5 页正 文（二）甾体激素的生物合成过程卵巢组织有直接摄取血液循环中的胆固醇合成性激素的酶系，由胆固醇合成的孕烯醇酮被认为是所有甾体激素生物合成的前体物质。雌激素主要为雌二醇与雌酮，雌三醇为其降解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱;雌激素、雄激素及孕激素之间关系密切。（三）甾体激素的代谢甾体激素主要在肝脏降解，并以硫酸盐或葡萄糖醛酸盐的结合形式经肾脏排出。（四）卵巢性激素的周期性变化1. 雌激素在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，至月经第 7 日卵泡分泌雌激素迅速增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，排卵后 12 日黄体分泌雌激素使循环中雌激素又逐渐上升
12、，约在排卵后 78 日黄体成熟时，雌激素形成又一高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰。此后黄体萎缩，雌激素水平急骤下降，在月经前达最低水平。2. 孕激素卵泡期卵泡不分泌孕酮，排卵前分泌少量孕酮，排卵后孕激素分泌量开始增加，在排卵后 78 日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到卵泡期水平。3. 雄激素女性的雄激素主要来自于肾上腺，少量来源于卵巢，包括睾酮和雄烯二酮，排卵前升高。（四） 卵巢激素的生理作用1. 雌激素的生理作用(1)促使子宫肌细胞的增生和肥大，使肌层增厚，血运增加，促使和维持子宫发育，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。(2)使子宫
13、内膜腺体及间质修复、增生。(3)使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，富有弹性易拉成丝状。(4)促进输卵管发育及上皮细胞的分泌活动，加强输卵管节律性收缩的振幅。(5)使阴道上皮细胞增生和角化，使粘膜变厚并增加细胞内糖原含量，增强局部的抵抗力;(6)使阴唇发育、丰满,色素加深。授 课 讲 稿 第 6 页正 文(7)使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。(8)协同促卵泡素促进卵泡发育。 (9)雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。(10)促进钠与水的游留，促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低胆固醇水平，维持和促进骨基质代谢。2. 孕激素
14、的生理作用(1)降低子宫平滑肌的兴奋性及对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，利于胚胎及胎儿的生长发育。(2)使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备。(3)使宫颈口闭合，粘液减少、形状变粘稠。(4)抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。(5)使阴道上皮细胞脱落加快。(6)在己有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育成熟。(7)孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体 LH 的正反馈作用，在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素的分泌。(8)孕激素能兴奋下丘脑体温调节中枢，使体温升高。正常妇女在排卵前基础体温低，排卵后基础体温可升高 0.30.5 ，可作为排卵的重要指标。 (9)孕激素能促
15、进水与钠的排泄。3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用 孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。4. 雄激素的生理作用促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育, 促进阴毛和腋毛的生长。雄激素过多对雌激素有拮抗作用， (1) 为雌激素拮抗物:在雄激素影响的基础上，可减缓子宫及其内膜的生长及增殖，抑制阴道上皮的增生和角化，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育。但若长期使用，可出现男性化的表现。(2) 对机体的代谢功能影响:有促进蛋白合成的作用
16、，还可使基础代谢率增加，并刺激骨髓授 课 讲 稿 第 7 页正 文备 注 中红细胞的增生，促进肌肉生长。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙的保留，性成熟后可导致骨垢的关闭，使生长停止。它可促进肾远曲小管对 Na+、Cl的重吸收而引起水肿。四、卵巢多肽激素（一） 抑制素、激活素、卵泡抑制素。这些多肽激素对垂体 FSH 的合成和分泌具有反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对促性腺激素的反应性。（二）生长因子调节细胞增生和分化的多肽物质。第四节 子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化卵巢的周期性变化使女性生殖器发生一系列周期性变化，尤以子宫内膜的周期性变化最显著。一、子宫内膜的周期性变化子宫内膜
17、的周期性变化可从组织学与生物化学两方面来观察。（一）子宫内膜的组织学变化子宫内膜在结构上分为基底层和功能层，基底层直接与子宫肌层相连，此层不受月经周期中激素变化的影响，在月经期不发生脱落。功能层靠近官腔，它受卵巢激素的影响呈周期性变化，此层月经期坏死脱落。正常一个月经周期以 28 日为例，其组织形态的周期性改变可分为 3 期：1. 增生期:月经周期的第 514 日，相当于卵泡发育成熟阶段，在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。增生期又分早、中、晚期 3 期。(1) 增生期早期： 在月经周期第 57 日。内膜的增生与修复在月经期即已开始。此期内膜较薄，仅 12mm。腺上
18、皮细胞呈立方形或低柱状。间质较致密，细胞呈星形。间质中的小动脉较直，其壁薄。(2) 增生期中期在月经周期第 810 日。此期特征是间质水肿明显;腺体数增多、增长，呈弯曲形；腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂相。授 课 讲 稿 第 8 页正 文备 注 (3) 增生期晚期在月经周期第 1114 日。此期内膜增厚至 35mm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂相增多，腺体更长，形成弯曲状。间质细胞呈星状，并相互结合成网状;组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔增大。2. 分泌期:黄体形成后，在孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。分泌期也分早、中、晚
19、期 3 期。（1）分泌期早期在月经周期第 1519 日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现含糖原的小泡，称核下空泡。为分泌期早期的组织学特征。（2）分泌期中期:在月经周期第 2023 日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原排入腺体称顶浆分泌。此期间质更加水肿、疏松，螺旋小动脉增生、卷曲。（3）分泌期晚期：在月经周期第 2428 日，此期为月经来潮前期。子宫内膜增厚呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度，也更弯曲，血管管腔也扩张。3
20、. 月经期：在月经周期第 14 日。此时雌、孕激素水平下降，使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少。受损缺血的坏死组织面积渐扩大。组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。必须说明，子宫内膜组织学变化是连续的，在各期之间存在着相互交叉的关系。(二) 子宫内膜的生物化学变化子宫内膜在雌激素的作用下，间质细胞产生酸性粘授 课 讲 稿 第 9 页正 文备 注 多糖（AMPS） 。在间质中浓缩聚合，成为内膜间质中的基础物质。AMPS 有一定的粘稠性，
21、对增生期子宫内膜的成长起支持作用。排卵后，孕激素能阻止 AMPS 的合成，促使其降解，还能使之去聚合，致使间质中的基础物质失去其粘稠性，血管通透性增加，便营养物质和代谢产物在细胞和血管之间自由交换，内膜更能获得充足营养，为受精卵的着床和发育作准备。在子宫内膜中有一类特殊的细胞颗粒称溶酶体。雌、孕激素能促进这些水解酶的合成。这些水解酶平时保留在溶酶体内，由脂蛋白酶与外界隔开，故不具活性。排卵后若卵子末受精，黄体经一定时间后萎缩，此时雌、孕激素水平下降，溶酶体膜的通透性增加，水解酶迸人组织，影响子宫内膜的代谢，对组织有破坏作用，因而造成内膜的剥脱和出血。二、生殖器其他部位的周期性变化（一）阴道粘膜
22、的周期性变化在月经周期中，随着雌、孕激素的消长，可以引起阴道粘膜周期性改变，这种改变在阴道上段更明显。排卵前，阴道上皮在雌激素的影响下，底层细胞增生，逐渐演变为中层与表层细胞，使阴道上皮增厚;表层细胞出现角化，其程度在排卵期最明显。细胞内富有糖原，糖原经寄生在阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定酸度，可以防止致病菌的繁殖。排卵后，在孕激素的作用下，主要为表层细胞脱落。临床上常借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵。（二） 宫颈粘液的周期性变化月经净后，体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的粘液量很少。雌激素可刺激分泌细胞的分泌功能，随着雌激素水平不断提高，至排卵期粘液分泌量增加
23、，粘液稀薄、透明，拉丝度可达 l0cm 以上。若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在月经周期第 67 日开始出现，到排卵期最为清晰而典型。排卵后，受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊，至月经周期第22 日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。依据宫颈粘液的周期性变化，可反映当时的卵巢功能。宫颈粘液是含有糖蛋白、血浆蛋白、氯化钠和水分的水凝胶，氯化钠的含量，其重量在排卵期为粘液干重的 4070，而在月经前后，仅占粘液干重的 220。由于粘液是等渗的，氯化钠比例的增加势必导致水分亦相应增加，故排卵期的宫颈粘液稀薄而量授
24、课 讲 稿 第 10 页正 文备 注 多。 宫颈粘液中还含有糖蛋白，在电镜下见糖蛋白结构排列成网状。近排卵时，在雌激素影响下网眼变大。根据上述变化，可见排卵期宫颈粘液最适宜精子通过。（三）输卵管的周期性变化输卵管的周期性变化包括形态和功能两方面，均受到激素调控。在雌激素的作用下，输卵管粘膜上皮纤毛细胞生长，体积增大，非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供营养物质，雌激素还促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩。孕激素则能增加输卵管的收缩速度，减少输卵管的收缩频率。孕激素与雌激素间有许多制约的作用，孕激素可抑制输卵管粘膜上皮纤毛细胞的生长，减低分泌细胞分泌粘液的功能。雌、孕激素的协同作用，保证受精卵在输
25、卵管内的正常运行。第五节 下丘脑垂体卵巢轴的相互关系下丘脑-垂体-卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统，它的每个环节均有其独特的神经内分泌功能，并且互相调节、互相影响。下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能， 卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈调节作用，下丘脑、垂体与卵巢间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，成为下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA） 。一、下丘脑促性腺激素释放激素下丘脑分泌的 GNRH 是一种十肽激素，通过垂体门脉系统进入垂体，调节垂体分泌FSH 与 LH。下丘脑是 HPOA 的启动中心，GNRN 的分泌受垂体和卵巢激素的反馈调节，反馈调节 有长反馈、短反馈和超短反馈，长反馈是指卵巢分泌性激素的反馈，短反馈是指垂体激素对下丘脑 GNRH 分泌的负反馈，超短反馈是指 GNRH 对其本身合成的抑制。兴奋，分泌性激素增多者称正反馈;反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称负反馈。二、脑垂体生殖激素1. 促性腺激素 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）均为糖蛋白，呈脉冲式分泌。2. 能刺激成熟卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。2. 催乳激素（PRL）PRL 是由 198 个氨基酸组成的多肽激素，具有促进乳汁合成的功能，下丘脑分泌的催乳
