1、消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案（2017 年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照糖尿病中医防治指南 （中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出版社，2007 年出版） 。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST 和 NCS 中至少两项异常。（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。2.西医诊断标准参照中华医
2、学会糖尿病学分会 2013 年发布的中国 2 型糖尿病防治指南 。（1）明确的糖尿病病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下 5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任 2 项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。（5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变） 、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及
3、肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。（6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床诊断主要依据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。（7）诊断分层：见下表确诊 有 DSPN 的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有 DSPN 的症状及 1 项体征为阳性，或无症状但有 2 项以上（含 2 项）体征为阳性疑似 有 DSPN 的症状但无体征或无症状但有 1 项体征阳性亚临床 无症状和体征，仅存在神经传导功能异常（二）证候诊断1.气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈
4、刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。2.阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。3.寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。4.痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有
5、齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。5.肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。6.湿热阻络证：肢体灼热疼痛，或重着乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。二、治疗方法（一）辨证论治1.气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（如川芎嗪注射液、黄芪注射液） 。针灸治疗： 取穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法，以有酸胀感为度。每日 1
6、次，14 日为 1 疗程。2.阴虚血瘀证治法：滋阴活血、柔筋缓急推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。或具有同类功效的中成药（如生脉注射剂） 。针灸治疗：取穴：肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法，以有酸胀感为度。每日 1 次。14 日为 1 疗程。3.寒凝血瘀证治法：温经散寒、通络止痛推荐方药：当归四逆汤加减。 当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎） 、甘草等。针灸治疗：取穴：外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳 、阳陵泉、 绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，以
7、有酸胀感为度，出针后加灸。每日 1 次，14 次疗程。4.痰瘀阻络证治法：化痰活血、宣痹通络推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。或具有同类功效的中成药（如血塞通软胶囊、丹参注射剂） 。针灸治疗：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲；手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日 1次，14 次为 1 个疗程。5.肝肾亏虚证治法：滋补肝肾、填髓充肉推荐方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。针灸治疗：取穴：肝俞、脾俞、肾俞、足三里
8、、三阴交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用补法，以有酸胀感为度，出针后加灸，每日 1 次，14 日为 1疗程。6. 湿热阻络证治法：清热利湿，活血通络推荐方药：四妙散加减。黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、苦参、黄连、黄芩、桃仁、萆薢、泽泻等。针灸治疗：湿热阻络证取穴大椎、阴陵泉、曲池、内庭、合谷、三阴交、太溪、养老等。手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日 1 次，14 次为 1 个疗程。（艾灸取穴太溪、三阴交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太冲、行间等，用于气虚血瘀证、痰瘀阻络证。 ）（二）其他中医特色疗法1.熏洗（蒸）法适应症：适用于各种证型，对寒凝血瘀证尤为适宜。禁忌症：
9、过敏体质、皮肤有破损者。不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。应对措施：控制水温、熏洗时间；停止使用；烫伤或水疱者可参考外科常规处理；皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。 共为细末，每日 12次，每次 100g，用 1200 毫升温开水溶解后浸洗患处，温度 40，浸泡 2030分钟，14 日为 1 疗程。可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。2.耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感
10、。每次选 2穴3 穴。手法：中强刺激，留针 15 30 分钟，以有酸胀感为度。1 日 1 次，14 次为 1 疗程。3.电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用 26 号长针从髀关斜向伏兔穴，进针 34 寸；从风市斜向中渎穴，进针 34寸；从风市斜向伏兔穴进针 34 寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电 1520 分钟，每日 1 次，14 次为 1 个疗程。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。4.离子导入治疗适用于各种证型。根据
11、各个证型，可以选用不同功效的中药，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。 5.推拿疗法适应症：适用于各种证型。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间 2030 分钟，每日 12 次，14 次为 1疗程。 （穴位和手法分开描述）下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间 2030 分钟，每日 12次，14 次为 1 疗程。禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。（三）西药治疗根据中国 2 型糖尿病防治指南
12、 （2013 年）规范应用神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等药物，合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常。（四）护理调摄要点1.心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。2.密切观察病情：观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。3.加强足部护理足部检查：每天
13、观察双足 12 次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过 37，时间 2030 分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。
14、预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。三、疗效评价（一）评价标准1.证侯判定标准(参考糖尿病中医防治指南)（中华中医药学会糖尿病分会，2007 年） 。临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少90%。显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%。2.症状判定标准(参考糖尿病中医防治指南)（中华中医
15、药学会糖尿病分会，2007 年） 。（1）单项症状疗效评价标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少70%。好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少30%。无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分30%。（2）中医证候疗效判定标准(参考糖尿病中医防治指南)（中华中医药学会糖尿病分会，2007 年） 。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）= （疗前积分 - 疗后积分）疗前积分100%临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少90%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足 30%。（二）评价
16、方法肌电图评价-神经反射评价可以参考密西根州糖尿病周围神经病评分（MDNS） 。1.临床症状积分（一）临床症状积分表（表 1）症状 轻 中 重四肢疼痛偶尔疼痛，每日 2 次以下，每次 10 分钟以内经常疼痛，每日 4 次以下，每次 30 分钟以内持续疼痛，每日 4 次以上，每次 30 分钟以上，甚者不能缓解四肢发凉偶尔发凉，近衣被即可缓解经常发凉，近衣被30 分钟-60 分钟可缓解持续发凉，近衣被60 分钟以上不能缓解肢软无力 行走无力，上 2 层楼即感下肢发软 行走无力，上 1 层楼即感下肢发软 行走无力，平地步行即感下肢发软感觉减退 肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阴性 肢体感觉迟钝，10g
17、尼龙丝试验阳性 肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉主要症状肢软麻木 偶尔麻木，每日 2 次 经常麻木，每日 4 次 持续麻木，每日 4 次以下，每次 10 分钟以内以下，每次 30 分钟以内以上，每次 30 分钟以上，甚者不能缓解肌肉萎缩 行走无力，平地步行即感下肢发软 肌肉轻度萎缩 肌肉中度萎缩气短乏力 日常活动中偶有 介于两者之间 稍有活动就感气短乏力神疲懒言 日常活动中偶有 介于两者之间 稍有活动就有五心烦热 偶有（每周 1-2 次） 经常（每周 2 次以上 反复（每天都有发作肢体困重 稍有，不影响活动 较明显，活动减少 症状明显，不欲活动畏寒肢冷 偶有感觉 介于两者之间 需加衣覆盖，比常人
18、穿衣多腰膝酸软 稍有，不影响活动 较明显，活动减少 症状明显，不欲活动次要症状头晕耳鸣 偶感（每周 1-2 次） 经常（每周 2 次以上） 反复（每天都有发作）舌质淡红暗红紫暗红暗淡其他（如实记录）舌苔薄白薄黄白腻黄腻其他（如实记录）舌脉舌体 胖大胖大，边有齿痕其他（如实记录）舌下脉络 青紫脉象沉迟弦弦滑弦数结代涩其他（如实记录）注：主要症状积分方法为轻：2 分，中：4 分，重：6 分；次要症状积分方法为轻：1 分，中：2 分，重：3 分。2.Toronto 临床评分（表 2）表 2：Toronto 临床评分系统症 状 分 反 射 分 感觉试验分足部疼痛 膝 反 射 针刺觉发 麻 踝 反 射 温度觉针 刺 感 轻触觉 无 力 震动觉 共济失调 位置觉上肢症状 注：症状分：出现一项记 1 分，无为 0 分；反射分：每一侧反射消失 2 分，减退 1 分，正常 0 分，最高分 4 分；感觉试验分：每出现一次异常记 1 分，无异常 0 分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高 19 分。3.肌电图评价-神经反射评价
