1口腔科门诊病历书写 书写病历的意义和作用 书写病历的基本要求 书写病历的标准模式 相关医疗文件的书写要求2书写病历的意义和作用1 法律法规的要求2 保证治疗的连续性3 医疗质量的控制4 医疗资料的积累5 医疗措施和效果（纠纷）的证据3一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法 “第二十三条：按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。” 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定 处方管理办法4书写病历的基本要求依据卫生部、国家中医药管理局卫医发 2002 190号文件病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。5书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。6书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历
