护理质量管理与持续改进护理部 xxx 手术室夜班同白班护士交接，因持续X线照射，未按要求在台上交接，而在手术间外，未清点纱布。 手术结束时用过的止血纱布地上与垃圾袋内都有，手术医生口头确认 “伤口内无纱布”，认为既然在持续放射线下的手术，如有纱布会显影，所以未能按要求清点。 术后第二天检查时发现腿部伤口内存留纱布案例1 ：手术物品清点交接案例2：患儿身份识别与核查 两名同名同姓产妇的新生儿等待治疗 护士推过其中一辆婴儿车，查看床头卡姓名，出生时间，便在孩子左上臂接种了卡介苗0.1ml，并在医嘱执行单及疫苗接种本上签字推到下一个新生儿时，看床头卡也叫一样的姓名，便立即查看疫苗注射本，发现给前一名孩子接种了二次卡介苗，刚注射部位下方已有一个小红包案例3：烫伤 患者术后第十六天，诉右肩部疼痛随即向主管护士要热水袋热敷 护士检查热水袋完好无破损并进行相关指导后，将热水袋交予患者家属 家属灌入约40摄氏度温水，包裹后将热水袋放置于右肩处，约1分钟热水袋突然破裂案例4：手术部位错误左肾支架手术做成右肾案例5 ：输错药（张冠李戴） “换药的时候根本没有扫描条形码”输错药物护理安全隐患随处可见用药错误
