1、非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前 24 小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后
2、 24 小时内以书面形式上报医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过非计划再次手术上报表进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的， 责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如
3、欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。九、“非计划再次手 术” 指标将作为对 手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术” 者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限 6 个月至 1 年。非计划再次手术监测流程1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报。2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前 2 小时或术后 2 小时上报医务科或医院总值班。 由手术科室住院医师填写非计划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。3、由医务科填写非计划再次手术登记表。4、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。5、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术” 的讨论分析，讨论结果上报医务科。6、医务科保存非计划再次手术上报表。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。
