1、提高护理文件书写规范率持续改进一、背景三级甲等医院评审标准实施细则（2011 年版） 中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015 年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查2015 年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历 162 例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入 17 例；未按规定及时完成病历 15 例；医护记录不一致 10 例；医嘱单中执行人漏签字 7 例；药物试敏结果未记录在护理记录单上 2 例；交班报告诊断写错 1 例；手写签名笔色错误 1 例
2、。2015 年第一季度护理文件书写不规范情况项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比体温提前录入 17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历 15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致 10 6.17% 18.87% 79.25%医嘱单中执行人漏签字 7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年 第 一 季 度 护 理 文 件 书 写 不 规 范 情 况17 151072 1 1
3、32.08%60.38%79.25%92.45% 96.23% 98.11%100%0481216202428323640体 温提 前录 入未 及时 完成 病历医 护记 录不 一致医 嘱单 中执 行人 漏签 字药 物试 敏结 果未 记录交 班报 告诊 断写 错手 写签 名笔 色错 误项 目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例 数累 计 百 分 比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善
4、、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环 法电 子 病 历 使 用 不 熟责 任 心 不 强电 子 病 历 系 统 不 完 善 未 严 格 执 行 查 对 制 度护 理 文 书 考 核 标 准 不 完 善护 理 文 书 书 写 规 范 不 健 全督 察 不 足 工 作 时 间 安 排 不 合 理计 算 机 数 量 相 对 不 足料相 关 考 核 过 少工 作 繁 重 易 分 心周 围 环 境 影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重
5、要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
6、5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。问题 体温提前录入对策一 主要原因 工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒3.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：实施时间：2015.04.0106.30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的 17 例/季度降至 5 例/季度体
7、温 提 前 录 入 问 题 对 比17505101520第 一 季 度 第 二 季 度季 度例数P D A C问题 未及时安成病历、满页打印不及时对策二 主要原因 工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够改善前：未及时安成病历、满页打印不及时对策内容：1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足2.满页打印病历，加强检查3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽4与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.0106.3
8、0实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：未及时安成病历由改善前的 15 例/季度降至 5例/季度未 及 时 完 成 病 历 问 题 对 比15505101520第 一 季 度 第 二 季 度季 度例数P D A C问题 医护记录不一致对策三 主要原因 查对制度执行不到位，医护沟通不到位改善前：医护记录不一致对策内容：1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.0106.30实
9、施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：医护记录不一致由改善前的 10 例/季度降至 2 例/季度医 护 记 录 不 一 致 问 题 对 比102051015第 一 季 度 第 二 季 度季 度例数六、检查1、科室按照病历书写规范对 162 份病历进行检查，对存在问题进行记录。2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。七、处理1、规范护理文件书写。P D A C2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。八、 效果评价经过改进，第二季度检查病历 162 份，存在缺陷项为：体温提前录入 5 例；未及时完成病历
10、5 例；医护记录不一致 2 例；医嘱单中执行人漏签字 5 例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为 0 例。新出现的问题为：漏记大便 6 例；出入量记录错误 1 例；缺诊断 1 例。2015年 一 、 二 季 度 护 理 文 件 书 写 不 规 范 情 况 对 比17 151072 1 1 0 0 05 5250 0 061 102468101214161820体 温提 前录 入未 及时 完成 病历医 护记 录不 一致医 嘱单 中执 行人 漏签 字药 物试 敏结 果未 记录交 班报 告诊 断写 错手 写签 名笔 色错 误漏 记大 便出 入量 记录 错误缺 诊断项 目例数第 一 季 度第 二 季 度1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个 PDCA 循环；2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个 PDCA循环。
