新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题1n 江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版2003年及补充规定n 江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量检查记录表”n 江苏省卫生厅2009年度“住院病历质量检查记录表”n 2010年卫生部病历书写基本规范（2月5日）2022年12月4日 22概念n 病历：从病历资料的建立之时起，到整理归档之前病历。n 病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档病案。3病历是？n 是患者疾病病情的客观反映n 是患方支付医疗费用的重要依据n 是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录n 是据以证明医疗行为正确合法的根据n 是法律赋予了原始证据的作用n 是4病历的作用医学科学研究的基本材料；直接反映医疗质量、学术水平及管理水平；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。5病历的意义n 培养临床医师临床思维能力的基本方法。n 提高临床医师业务水平的重要途径。n 考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。n 一份病历如何是好的或不好：n 是否规范？ 有无内涵？6临床医学家张孝骞n 写大病历的阶段至为
