病历书写规范 入院记录 入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 分类：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 完成时限： 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小 时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。一般项目 姓名 出 生 地 性别 现 住 址：应具体到门牌号 年龄 工作单位 ：单位 婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者关系住院病历入院记录书写内容及要求主诉 主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断，一般以不超过20个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 例：腹胀伴恶心、呕吐3天 胸闷、心悸1周，加重2小时现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括： 发病情况； 主要症状特点； 病情的发展与演变； 伴随症状： 记
