浙江级产业工会职工大病医疗互助保障.DOC

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资源描述

1、 第一联 留 存 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称: 本人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 本人 银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址: 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付(负)、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明:如 本人 最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码: 被委托人联系电话: 委托人签名: 被委托人签名:

2、 单位 工会 意见 所在单位工会(公章) 工会经办人(签名): 联系电话: 年 月 日 以下由 浙江省总工会(省级产业)职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备,本会将进行病情复核, 如有疑问 将在 30 个工作日内 和您联系 。 工作时间:上午 8: 30-11: 30,下午 13: 30-17: 00.地址:杭州市西湖区学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼 ,电话0571-85228008 经办人: 业务受理章 受理日期: 年 月 日 申请时应附材料: ( 1)本保障期内首次入 院记录、手术记录、( 2)本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结(记录) 或者死亡记

3、录 、 规定病种门诊发票 ;( 3) 本人 的身份证复印件、医保证历本(封面复印件)、 银行卡复印件 。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;( 4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第( 1)、( 2)项如无法提供原件的 可以使用复印件 ,需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 不能使用复写纸书写,打印手写均可 (黑色签字笔 ) 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称: 本人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 本人 银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址: 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊

4、个人承担的自付(负)、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明:如 本人 最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码: 被委托人联系电话: 委托人签名: 被委托人签名: 单位 工会 意见 所在单位工会(公章) 工会经办人(签名): 联系电话: 年 月 日 以下由浙江省总工会(省级产业)职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备,本会将进行病情复核, 如有疑 问 将在 30 个工作日内 和您联系 。 工作时间:上午 8: 30-

5、11: 30,下午 13: 30-17: 00.地址:杭州市西湖区学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼 ,电话0571-85228008 经办人: 业务受理章 受理日期: 年 月 日 申请时应附材料: ( 1)本保障期内首次入院记录、手术记录、( 2)本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结(记录) 或者死亡记录 、 规定病种门诊发票 ;( 3) 本人 的 身份证复印件、医保证历本(封面复印件)、 银行卡复印件 。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;( 4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第( 1)、( 2)项如无法提供原件的 可以使用复印件 ,需提供加盖医院专用章或单位工会

6、章的复印件。 不能使用复写纸书写,打印手写均可 (黑色签字笔 ) 第二联 记 账 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称: 本人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 本人 银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址: 联系电话 所患疾病 各次住 院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付(负)、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明:如 本人 最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 被委

7、托人身份证号码: 被委托人联系电话: 委托人签名: 被委托人签名: 单位 工会 意见 所在单位工会(公章) 工会经办人(签名): 联系电话: 年 月 日 以下由浙江省总工会(省级产业)职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备,本会将进行病情复核, 如有疑问 将在 30 个工作日内 和您联系 。 工作时间:上午 8: 30-11: 30,下午 13: 30-17: 00.地址:杭州市西湖区 学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼 ,电话0571-85228008 经办人: 业务受理章 受理日期: 年 月 日 申请时应附材料: ( 1)本保障期内首次入院记录、手术记录、( 2)本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结(记录) 或者死亡记录 、 规定病种门诊发票 ;( 3) 本人 的身份证复印件、医保证历本(封面复印件)、 银行卡复印件 。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;( 4)本会认为必须 加附的其他证明材料。以上第( 1)、( 2)项如无法提供原件的 可以使用复印件 ,需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 不能使用复写纸书写,打印手写均可 (黑色签字笔 ) 第三联 交参保单位

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