门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历内容l 一、门诊病历首页（门诊手册封面） 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 出 生 年 月 、民 族 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住 址 、药物过敏史等项目。 门 诊 手 册 封 面 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。门（急）诊病历内容l 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）l 初诊病历内容包括： 就诊时间、科别 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 、 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体征 辅助检查结果、诊断及治疗意见 等。门（急）诊病历内容l 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）l 复诊病历内容包括： 就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 辅助检查结果 诊断、治疗处理意见 医师签名等。门（急）诊病历内容l 三、书写时限 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患 者 就 诊 时书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢 救 危 重 观 察 室 的 患 者 ， 应 当 书 写 留 观 期 间
