1、- 1 - 浙江中医药大学大学生校外实践教育 示范 基地 建设项目申报书 项 目 类 别： 基 地 名 称： 申 报 学 院 ： 依 托 单 位 ： 基地负责人 ： / 联 系 电 话 ： 填 报 日 期 ： 浙江中医药大学教务处 年 月 2 填写说明 1本项目申报须附学校（或学院） 与基地依托单位正式签订的合作培养协议书，作为申报支撑材料； 2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。 3 一 、申报基地基本 情况 校外实践基地名称 基地 依托单位 基本情况 单位名称 单位 性质 （国有、集体、民营等） 单位 注册资金 主营业务 法人代表 现有员工数 主管单位 高
2、级以上职称人数 中级职称以上人数 现有与 高校 合作情况 序号 合作学校 主要内容 基地基本情况 地址 占地面积 基地建立时间 是否签订正式合作 协议 协议签订时间 协议合作年限 近三年年均接待 实践 大学生人数 基地 近三年年均为社会培训人次 基地涉及专业 名称 及数量 涉及专业年招生数 涉及专业在校生数 涉及专业累计毕业生数 师资队 伍 专任教师 总 数（人） 其中：高级职称教师数（人） 中级职称教师数（人） 初级职称教师数（人） 具有行业企业经历的教师（人） 具有高级工、技师、工程师等职称的教师（人） 兼职教师总数（人） 4 基地负责人情况 校方 负责人 姓名 出生年月 性别 单位职务
3、专业技术职 务 学历 / 学位 电子邮箱 联系电话 主要职责 主要经历 依托单位负责人 姓名 出生年月 性别 单位职务 专业技术职 务 学历 / 学位 电子邮箱 联系电话 主要职责 主要经历 5 二 、基地 建设方案 （包括现有基础、建设目标、建设思路、主要举措 、 建设进度 、预期成果、实践形式、实践内容、接纳学生数量 等） （ 请 加页） 6 三、 基地 建设 保障条件（包括 合作单位基本情况、组织机构 、 管理办法 、 师资队伍建设 、 实践条件、经费保障、对外校共享开放制度 等） （ 请 加页） 7 四、审核意见专家 论证 意见 专家组组长 : 专家组： 年 月 日 学校 审核 意见 负责人： （教务处章） 年 月 日
