1、2017 年大学生暑期“三下乡”社会实践服务团队申报表所属学院/组织 指导教师 团队成员 填写日期 2017 年 月 日说 明1申报者应认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。2表内项目填写时一律打印,字体为宋体。字号为小四,此申报书可复制。联 系 人:周琪超联系电话:86983159(办公)邮 箱: 表(一) 调研选题介绍调查题目实地调查时间 2017 年 月 日至 月 日实地调查地点项目类别团队所属院(部)指导教师团队负责人 通信地址联系电话 电子邮件选题背景1. 问题的提出2. 研究意义及背景调查实施方案、计划1. 调研地的选择及说明2. 调查研究方法及说明3. 资金预算所在学院/组织团
2、委意见:(签字) (盖章)表(二) 团队成员介绍团队成员一(负责人)姓名 性别 出生日期 院系 专业年级 本科 年级 生源地 省(市) 市(县)联系电话 电子邮件本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍:团队成员二姓名 性别 出生日期院系 专业年级 本科 年级 生源地 省(市) 市(县)联系电话 电子邮件本人专业能力、成果介绍:指导教师姓名 性别 出生年月 年 月 日院系 职称联系电话 电子邮件研究方向及专业成果介绍:研究方向:专业成果介绍:申报选题及团队能力评价(由指导教师填写)该选题符合社会需要,团队搭配合理,成员实践能力强,预计可完成目标,愿意指导该项目。指导教师签名: 2017 年 月 日表(三) 调研活动时间及行程实地调查时间实地调查地点时间安排(请参考调研山东活动整体安排拟定行程)时间 阶段 主要事项