1、 2016 年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016 年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用 PDCA 循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表 1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目 评价内容方法实测值 （实际合格率）目 标 值（ 分 ）达标情况病区管理 2 月、5 月份根据病区质量管理考核标准现场检查19 个护理单元 98 分 90 达标护理
2、安全 1 月、4 月根据护理质量安全考核标准现场考核19 个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99% 100% 未达标院内感染 2 月、4 月根据消毒隔离控制标准现场调查 20 个护理单元 98 分 100 未达标护理服务 2 月、5 月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属 80 名 98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3 月、4 月、6 月根据临床护理质量检查考核标准现场考核 19 个护理单元，共 114 名在院患者 98 分 90 达标护理文书合格率 1 月、3 月、5 月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历 140 份 98% 90 达标护
3、理操作 一、二季度共考核操作 8 项，根据层级安排共 126人次参考 95 分 90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查 3-5 个特殊科护理单元护理质量情况（、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96 分 90 达标优质护理 每季度对优质护理病区现场检查 95 分 90 达标身份识别制度执行率 抽查 15-19 个护理单元共 120 名护士 99% 100%值班交接班制度落实率 抽查 15-19 个个护理单元 120 名护士 97% 100%输血查对制度落实率 抽查 15-19 个个护理单位共 30 名护士 96.6% 100%给药安全制度落实率 抽查 15-19 个个护理单位共 120
4、名护士 98% 100%交接班安全管理 抽查 15-19 个个护理单位共 120 名护士 97% 100%医院药品管理核查 抽查 15-19 个个护理单位共 120 名护士 98% 100%管道滑脱管理核查 抽查 15-19 个个护理单位共 120 名护士 98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016 年与 2015 年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016 年与 2015 年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与 2015 年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率
5、。（一）、病房管理一季度、二季度病区管理规范率比较上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未签名及时间。整改措施：1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。（2）护理安全一、二季度急救药品、器械合格率季度比较护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物品过期。整改措施：1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对
6、时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。（三）、院内感染一、二季度消毒隔离合格率季度比较消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。整改措施：1、加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。2、科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。（四）、临床护理一、二季度临床护理合格率季度比较上半年临床护理合格率达标，但仍存在一些普遍问
7、题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名；患者出入院护理工作制度及服务流程回答不全。整改措施：1、进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到 100%。2、加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。3、科内加强患者出入院护理工作制度及服务流程的学习，确保人人掌握并遵照执行。（五）、护理服务一、二季度护理服务成效率季度比较根据住院患者满意度调查表统计，上半年共调查在院患者及家属 80 名，成效率均达标，但仍存在一些普遍问题：疾病相关知识、主要药物作用方面宣教不到位；宣教缺少重点和专科特色。整改措施：1、责护要多
8、加强病房巡视，注重沟通技巧，用最通俗易懂的语言，简明扼要，有侧重点进行专科疾病相关知识、主要药物作用及肢体功能锻炼等方面的宣教与指导。2、给患者发放纸质宣教内容，帮忙患者及家属记忆。3、利用晨晚间护理机会，反复强化，提高知晓率。（六）、护理文书一、二季度护理文书合格率季度比较上半年共抽查在院病历 140 份，合格率 98%，但仍存在一些普遍问题：1、医嘱核对漏签名；2、护理记录漏项；3、护理措施无针对性或措施不全。整改措施：1、组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，每周 2 次总对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护
9、士长要多督导。2、责护要多加强护患沟通，熟知病人信息，有针对性的制定护理措施。（七）、护理操作一、二季度护理操作合格率季度比较上半年共考核 8 项操作，根据科内层级抽考 126 人次，合格率 95%，达标，但仍存在一些普遍问题：1、评估不全面；2、急救意识、爱伤观念不强；3、操作欠熟练。 整改措施：护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，确保人人过关。（八）、优质护理上半年优质护理考核主要存在问题：1、病人对责护姓名不知晓；2、责护对病人“十知道”掌握不全；3、责护对疾病相关知识及注意事项宣教不到位。
10、整改措施：1、科内要组织护理人员进一步学习省、市关于优护相关文件及规定，提高认识并遵照执行。2、责护与患者及家属宣教时，要把握时机有重点、分时段进行沟通。3、责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病情变化和掌握“十知道”。4、责护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好的为患者提供有针对性的护理服务。5、护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。三、不良事件上报管理为提高我院护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，护理部实行了非惩罚性护理不良事件上报，上半年共上报护理不良事件 44 例，具体情况如下：表一、2016 年上半年护理不良事件汇总：科室 例数 所占比非计划性拔管 11 25.00%跌倒/坠床 12 27.27%医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对511.36%药物事件 1 2.27%操作不当 1 2.27%针刺伤 3 6.82%标本条码贴错 3 6.82%烫伤 1 2.27%输血事件 1 2.27%私自外出 2 4.55%深静脉置管堵塞 1 2.27%其他 3 6.82%总计 44表二、2016 上半年护理不良事件发生频率前三位科室分布
