医院质量管理概述课件.ppt

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资料仅供参考,不当之处,请联系改正。案例1n 某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。 22时30分,两人一起处理完两个产妇后,助产士去取 夜餐。回来后,实习护士准备给婴儿配奶,并问助产士怎样配方,奶粉和水的比例怎样掌握?答:“一般配就行了”。给婴儿喂奶完后,即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。n 实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士:“这是不是葡萄糖?”她连头也未抬,信口答复:“是!”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分,第一例婴儿出现呼吸衰竭,抢救50分钟后无效,于2时20分死亡。医务人员进行讨论,认为婴儿死得突然,诊断不清,以致抢救难以奏效。4时40分,第2例婴儿出现面部紫绀,呼吸困难;5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊,考虑是亚硝酸钠中毒,虽经积极抢救,终因中毒较重,两名女婴相继死亡。1资料仅供参考,不当之处,请联系改正。案例1分析n 事后查实,此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液,因而未向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药,不能随便动用,同时也未加锁。n 上述案例

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