何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 任何的经验都来源于教训！护理不良事件上报目的 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 从错误中学习是病人安全的第一步不良事件分级 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件分级 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。根本原因分析法（R CA ）? 是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处理过程,采用RCA 的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系
