1、2015 美国 CDC 阴道感染诊断和治疗指南解读大多数妇女的一生中有过阴道感染，表现为异常分泌物、瘙痒、异味。单纯根据病史诊断阴道炎并不可靠，可导致不恰当用药。需要仔细询问病史、体格检查和实验室检查才能保证诊断准确性。与阴道分泌物增多最相关的三种疾病是细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、滴虫病（trichomoniasis）和外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）。宫颈炎也可引起分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。有外阴炎体征而实验室检查未发现阴道病原体表明存在其他可能引起外阴阴道症状的非感染性因素，症状持续且
2、找不到病因的患者建议就诊专家。一、BVBV 是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并 BV 妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和 BV 复发风险增加，其感染其他性传播疾病（STD）如人免疫缺陷病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒型（HSV-2）等风险增大。BV 也增加男性伴感染 HIV 的风险。尽管 BV 相关的细菌可在男性生殖器发现，但是治疗男性伴并无益于预防 BV 复发。1.诊断出现下列 4 项临床特征中至少 3 项可诊断为 BV：（1）线索细胞阳性；（2）氨试验阳性；（3）阴道 pH 值大于 4.5；（4）阴道均质稀薄的分泌物。应用阴道涂片革兰染色镜检或酶快速
3、检测如 BV 蓝等可用于诊断 BV。DNA 探针如 VP微生物确认试验等可用于诊断BV。PCR 方法用于研究 BV 相关的一系列微生物，而不用于临床诊断。微生物培养不作为诊断方法。宫颈巴氏试验因其灵敏度低，对 BV 诊断没有临床价值。所有 BV 患者需检查 HIV和其他 STD。2.处理非孕期治疗的意义：（1）减轻阴道感染症状和体征；（2）减少流产或子宫切除术感染并发症风险。其他潜在益处包括减少其他感染如 HIV 感染和其他 STD 风险。需要治疗有症状的全部 BV 患者。推荐方案甲硝唑 500 mg，口服，2 次/d，7d；或 0.75%甲硝唑膏（5 g），阴道上药，1 次/d，5d；或 2
4、%氯洁霉素膏（5 g），阴道上药，每晚 1 次，7d。替代方案：替硝唑 2 g，口服，1 次/d，共 2d。替硝唑 1 g，口服，1 次/d，共 5d。氯洁霉素 300 mg，口服，2 次/d，共 7d；或氯洁霉素栓 100 g，口服，1 次/d，共 3d。治疗期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能增加 BV 复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状。有报道应用甲硝唑缓释片 750 mg，1 次/d，阴道用药，共 7d治疗 BV。尚无研究支持乳酸杆菌制剂或益生菌可作为替代或辅助方法治疗 BV。随访：症状消除后无需常规随访。BV 复发常见，告知患者在症状复发时随诊。某些 BV相
5、关微生物及耐药性与后续治疗失败有关，持续性或复发性 BV 最佳治疗策略的研究有限。对于复发患者可选择不同的治疗方案，初次复发仍可采取前次相同的治疗方案。对于推荐方案治疗后多次复发患者，可选用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即甲硝唑凝胶，每周 2 次，持续 46 个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。在口服硝基咪唑治疗后，在缓解期应用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性治疗可用于治疗复发 BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可减少 BV 复发和促进阴道正常菌群形成。管理性伴：不主张对性伴常规治疗。3.特别的考虑对推荐药物过敏或不耐受：对甲硝唑、替硝唑过敏或不耐受者选择应用氯洁霉素膏治疗。对口服甲硝唑不耐受者
6、可选择应用局部甲硝唑治疗。服用甲硝唑 24h 内和服用替硝唑72h 内禁饮酒。妊娠：BV 与包括胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等的不良妊娠结局有关，但妊娠期治疗 BV 唯一确定的益处是缓解阴道感染症状和体征。口服药物治疗有症状BV 的疗效和预防不良妊娠结局并不优于局部用药，对有症状孕妇的治疗与非孕期相同。克林霉素用于孕妇是安全的。甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠 C 类药物，不适用于孕妇。评估对有早产高风险孕妇筛查 BV 是否可行仍无一致意见。甲硝唑可通过乳汁分泌，口服 2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳 1224h，小于此剂量可以
7、哺乳。对所有有症状孕妇进行治疗。口服甲硝唑与局部应用甲硝唑膏的治愈率均为 70%（Amsel 标准）。口服克林霉素的治愈率为 85%（革兰染色方法）。HIV 感染：HIV 患者 BV 发病率高。HIV 患者的 BV 治疗同非 HIV 患者。二、滴虫病滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。阴道滴虫（TV）是最常见的非病毒性性传播感染。在STD 患者中发病率更高。70%85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV 与 HIV 感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HIV 患者患盆腔炎（PID）有关。HIV 患者应常规筛查 TV。1.诊断显微镜检查阴道分泌物
8、悬液中可找到阴道毛滴虫，灵敏度为 51%65%。APTIMA 阴道毛滴虫检测系统是美国食品与药品安全管理局（FDA）批准的检测方法，可用于检测阴道、宫颈、尿液标本，灵敏度为 95.3%100.0%，特异度为 95.2%100.0%。阴道试纸标本与尿液标本检测一致性达 100%。BD 探针扩增系统也是 FDA 批准的检测方法。在分子检测方法出现以前培养是金标准诊断方法。悬液法结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。对男性患者，湿片检查不敏感，应取尿道拭子、尿液或精液滴虫培养。FDA 批准诊断女性滴虫病的测试还包括 OSOM 快速滴虫检测，毛细管型流动试纸技术，VP确认试验，以及用于检测滴虫病、淋
9、病、白色念珠菌感染核酸探针试验。对感染高风险（如有新性伴或多性伴、有STD 史、性交易、注射毒品）女性进行滴虫病筛查。2.处理治疗可减轻症状，减少传播，减少 HIV 患者不良后果。硝基咪唑类是 FDA 批准用于治疗滴虫病的唯一药物种类。与甲硝唑相比，替硝唑价格更昂贵，血清中和生殖道浓度更高，t1/2 更长。甲硝唑方案对滴虫病的治愈率为 84%98%，替硝唑方案对滴虫病的治愈率为92%100%。比较 2 g 单剂量甲硝唑和 2 g 单剂量替硝唑的效果，替硝唑效果相当于或优于甲硝唑。不推荐局部应用甲硝唑凝胶治疗滴虫病。治疗期间避免无保护性生活。TV 患者需检测包括 HIV 的其他 STD。推荐方案
10、：甲硝唑 2 g，口服，共 1 次。或替硝唑 2 g，口服，共 1 次。替代方案：甲硝唑 500 mg，口服，2 次/d，共 7d。告知患者在口服甲硝唑后 24h 及在口服替硝唑后 72h 内避免饮酒。随访：由于再次感染几率高，建议初次治疗后 3 个月内复查。没有足够证据支持需要对男性复查。可在治疗后 2 周应用核酸扩增试验（NAATs）检测复查。性伴处理：对性伴治疗可增加治愈率。治疗患者性伴可缓解其症状、达到微生物治愈和减少性传播。持续性或复发性：TV 持续性或复发性 TV 大多因性伴未治疗致再次感染或因出现耐药导致治疗失败。甲硝唑耐药率为 4%10%，替硝唑耐药率为 1%。通常替硝唑最小杀
11、菌浓度（MLCs）低于甲硝唑。如果出现新的耐硝基咪唑类 TV，将没有替代药物可治疗。如果不是再次感染，不推荐应用单剂量疗法治疗复发性 TV。如果甲硝唑 2 g 治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑 2 g/d，共 7d。如果数周的一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏试验，考虑替硝唑 23 g，1 次/d，14d，结合阴道内应用替硝唑。这些情况应请专家处理。不推荐应用以下局部药物：碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚-9 和高锰酸钾。没有局部灭菌剂对滴虫有用。3.特殊考虑对推荐
12、药物过敏或不耐受：甲硝唑和替硝唑均为硝基咪唑类。患者对甲硝唑有 IgE 介导的变态反应可使用甲硝唑脱敏法治疗，需就诊于专家。妊娠：滴虫病与不良妊娠结局包括分娩异常、早产、低出生体质量和胎膜早破相关。最近，几项大的研究显示妊娠期使用甲硝唑与不良妊娠结局没有相关性。治疗 TV 可缓解症状，减少传播，或能预防新生儿呼吸道和生殖道感染。有症状孕妇不管妊娠什么阶段都需要检查和治疗，性伴治疗和避孕套使用可阻止进一步性传播。HIV 感染孕妇首次产检需要筛查和治疗 TV。且在治疗后 3 个月内复查。对于正常孕妇是否需要筛查 TV 未确定。孕妇任何妊娠阶段的治疗都可选用 2 g 甲硝唑口服治疗。替硝唑在妊娠期应
13、用的安全性尚未确定，应避免应用。甲硝唑可通过乳汁分泌，但只需要对口服 2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳1224h，小于此剂量可以哺乳。口服 2 g 替硝唑时应推迟哺乳 1224h。HIV 感染：53%的 HIV 患者合并 TV，此类患者 PID 发生率高。治疗 TV 可减少生殖道HIV 病毒负荷量和排泄量，对 HIV 患者常规筛查和积极治疗 TV，首次就诊筛查后每年至少需筛查一次。对 HIV 感染合并阴道滴虫病妇女的随机对照试验表明，口服甲硝唑 7d 疗法的疗效优于口服甲硝唑 2 g 单剂量疗法。建议初次治疗后 3 个月内进行复查 TV。三、VVCVVC 系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致
14、的炎性过程。VVC 主要由白色念珠菌感染所致。VVC 分为单纯型和复杂型，单纯型 VVC 为正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度 VVC。复杂型 VVC 包括：复发性 VVC（RVVC）、重度 VVC、非白色念珠菌所致的 VVC 或异常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。1. 诊断主要临床特征：瘙痒、排尿困难、充血水肿、皲裂和凝乳状白带。附加以下之一可诊断 VVC：（1）10%氢氧化钾湿片或涂片镜检见到酵母假菌丝；（2）培养或其他实验证明存在酵母。念珠菌阴道炎阴道 pH 可正常。所有有 VVC 症状体征的患者都可使用 10%氢氧化钾湿片镜检，阳性者要治疗，湿片阴性的有症状妇
15、女，应考虑阴道念珠菌培养。检查有 VVC体征，但是湿片阴性，又不能做培养的患者，考虑经验性治疗。无症状体征患者念珠菌培养阳性并不是治疗的指征。FDA 不批准 PCR 检测方法，培养仍然是金标准诊断。2.处理单纯型 VVC：短期局部制剂（如单剂量和 13d 方案）治疗单纯性 VCC 效果好。局部治疗咪唑类药物比制霉菌素效果好。经过全程的咪唑类治疗，80%90%患者症状可缓解或培养转阴。推荐治疗方案：2%布康唑膏（5 g），阴道上药，每晚一次，共 3d。1%克霉唑霜 5 g，阴道上药，每晚一次，共 714d。2%克霉唑霜 5 g，阴道上药，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜 5 g，阴道上药，每晚一次
16、，共 7d。4%咪康唑霜 5 g，阴道上药，每晚一次，共 3d。咪康唑栓 100mg，阴道上药，每晚一次，共 7d。咪康唑栓 200 mg，阴道上药，每晚一次，共 3d。咪康唑栓 1200 mg，单次阴道上药。0.4%特康唑 5 g，阴道上药，每晚一次，共 7d。0.8%特康唑 5 g，阴道上药，每晚一次，共 3d。特康唑栓 80 mg，阴道上药，每晚一次，共 3d。65%噻康唑膏 5 g，阴道上药，单次剂量。全身用药：氟康唑，150 mg，单次顿服。如果患者两个月内症状再次出现或复发，告知其前来复诊。随访：初次治疗后症状持续或治疗后再次出现症状需随访。VVC 通常非性接触传播，不推荐常规治疗
17、性伴，但对反复发病者和性伴出现龟头炎可予治疗。治疗选用局部抗真菌药。特别考虑：对推荐治疗方案药物过敏或不耐受。外用药物通常无全身不良反应，可出现局部烧灼感和刺激反应。口服药物偶引起头痛、恶心和腹痛，口服唑类在少见情况下引起肝酶升高。复杂型 VVC：RVVC 指一年内 VVC 发作 4 次或 4 次以上。大多数 RVVC 无明显发病诱因。有 10%20%的 RVVC 为光滑念珠菌或其他非白色念珠菌感染引起。常用抗真菌药物对这些菌株常不敏感。尽管唑类耐药不断增多，未推荐常规进行药敏试验指导治疗。RVVC 治疗方案包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。强化治疗选择长
18、疗程如 714d 局部治疗或口服氟康唑 100 mg、150 mg 或 200 mg，1 次/72h，共 3 次（第 1 日、第 4 日和第 7 日）。巩固治疗可选用氟康唑 100 mg、150 mg 或 200 mg，1 次/周，口服，疗程通常为 6 个月。如果氟康唑方案不可行，可考虑局部药物巩固治疗。停止治疗后 30%50%的 RVVC 会复发。有症状患者巩固治疗仍然培养阳性应就诊于专家。尚无证据支持对 RVVC 患者性伴常规治疗。重度 VVC：重度 VVC 对短疗程局部治疗和口服治疗的效果差，推荐局部用药 714d 或口服氟康唑 150 mg 给药两次治疗，两次给药间隔 72h。非白色念
19、珠菌 VVC：50%非白色念珠菌培养阳性 VVC 患者症状轻微或无症状，治疗也很困难，所以对于这类患者，临床医师应排除其他可能引起阴道症状的病因。非白色念珠菌VVC 最佳治疗方案仍然未知。应用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程（714d）治疗作为一线治疗。如果复发，选择阴道硼酸胶囊 600 mg，每疗程常为两周，这种治疗的真菌根除率约 70%。如仍复发，请专家会诊。免疫受损患者：对患糖尿病或应用皮质类固醇激素治疗等基础虚弱患者对短疗程方案治疗反应差。应尽量改善免疫受损状况，且需要延长治疗疗程（达 714d）。妊娠：VVC 在妊娠期常见，只有局部唑类药物一周疗法推荐用于孕妇。HIV 感染：HIV 患者阴道念珠菌定植率高于一般妇女，且免疫抑制的程度与定植率有关。HIV 患者复杂性 VVC 和非复杂性 VVC 治疗均同非 HIV 患者。长期预防性使用氟康唑 200 mg/周进行治疗，减少念珠菌定植和缓解症状，但只适用于复杂性 VVC。治疗 VVC 对 HIV 获得和传播有无影响仍然未知。
