1、一列巨大脑膜瘤的麻醉,麻醉科 刘献文 2017.03.14,患者，女，30岁，体重57kg。因头痛7年，进行性加重1年，行MRI检查，发现左侧顶部矢状窦旁巨大脑膜瘤，大小5cm9cm7cm（水平径前后径上下径），肿瘤周围脑组织水肿明显，中线结构右移。脑血管造影显示：肿瘤供血丰富，矢状窦未闭塞。术前患者肢体活动正常，无其他不适主诉，无其他系统合并症，术前检查均在正常范围。,问题一：术前访视巨大脑瘤膜患者术前访视时除注意患者的一般情况、术前检查以及既往史外，还应特别注意什么？,巨大脑瘤膜患者术前访视时除注意患者的一般情况、术前检查以及既往史外，还应特别注意什么？ 1、患者术前是否有明显颅内压增高的
2、症状（是否有明显的恶心呕吐、头晕、头痛），是否较长时间应用脱水治疗。 2、肿瘤的位置、与大小静脉的关系，以及肿瘤血供情况。 3、术前应行颅内血管造影检查，以判断肿瘤血供情况以及主要静脉窦是否闭塞。 4、本例矢状窦旁脑膜瘤，患者术前颅内高压的症状并不突出，应注意的是其矢状窦未闭塞，肿瘤供血丰富，应做好术中发生大出血的准备。,问题二：术中监测 除ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及尿量外，该患者术中还应监测哪些项目？,除ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及尿量外，该患者术中还应监测哪些项目？ 1、有创直接动脉血压，以便及时掌握循环的波动； 2、呼气末二氧化碳分压，以指导进行适度的过度通气，术中呼气末二
3、氧化碳分压宜维持于（305）mmHg； 3、中心静脉压，以指导容量的补充； 4、体温，虽然低温有一定的脑保护作用，但由于其同时可能产生较多并发症，尤其可能导致凝血功能的异常，术中患者体温应维持于34 以上。,问题三：体位摆放该患者术中摆放体位应注意哪些问题？,该患者术中摆放体位应注意哪些问题？ 1、该患者肿瘤位于左顶部且体积巨大，为便于手术进行，术前上头架以固定头位，并使头颈部处于一定程度的屈曲状态。 2、上头架时应注意气道阻力以及静脉回流情况，防止手术需要头颈部过度屈曲而导致气管导管打折，使气管压力过高，以及影响头部的静脉回流。 3、对于手术需要头颈部过度屈曲 的患者，可以应用钢丝加强气管导
4、管。,该患者术中摆放体位应注意哪些问题？ 4、气管导管插入不宜过深，以防导管进入一侧主支气管。另外，术中气体栓塞是非常凶险的并发症，多发生于坐位时，但即使在仰卧时，也有发生静脉内气体栓塞的报道。5、在仰卧位或头高位幕上手术时，也应注意空气栓塞的发生，尤其当肿瘤部位有粗大引流静脉或术中发生静脉窦破裂时，更应提高警惕，头位不可过度升高。,患者于全身麻醉下常规诱导后行左侧顶部矢状窦旁脑膜瘤切除术。从手术切开皮肤到分离帽状腱膜各步骤，出血均较多，且不易止血。颅骨钻孔、分离骨瓣时，出现大量出血，10分钟内出血1500ml，开颅期共出血2000ml。切除肿瘤过程中，由于肿瘤本身血供丰富且与矢状窦壁粘连紧密
5、，出血也较多，肿瘤切除过程又出血2000ml，经大量输血补液，患者术中生命体征维持平稳，手术过程顺利。,问题四：血液保护为减少术中出血和异体血的用量，麻醉医师可采取哪些措施？,为减少术中出血和异体血的用量，麻醉医师可采取哪些措施？ 1、血液稀释：包括术前急性等容血液稀释或术前急性高容量血液稀； 2、控制性降压； 3、术中血液回收，收集术中出血，用血液回收机离心清洗后，紧急回输； 4、严格掌握输血指征，避免盲目输血。应以卫生部临床输血技术规范为指南，以客观检验作为临床决断的依据，改变单纯的凭经验输血的临床工作模式，努力做到科学用血、合理用血。,若对该患者进行控制性降压，应如何实施？ 1、该患者术
6、前一般情况较好，无其他系统性疾病，且术中可能性大出血适宜进行控制性降压。 2、硝普钠控制性降压，颅内压虽略有上升，但仍可维持在较低水平，在开颅前仍可安全用于轻到中度颅内压增高患者。 3、复合应用艾司洛尔不但可以控制降压引起的反射性心率增快，降低心肌氧耗，而且可以明显减少硝普钠用量，取得更安全，更好的降压效果。,4、吸入麻醉药异氟烷和地氟烷等，因吸入过高浓度可能导致脑血管扩张使颅内压增高，而不适宜单独用于脑外科手术中的控制性降压，若联合应用丙泊酚，则不但降压迅速，而且可以相互取长补短，利于维持降压期间脑灌注的稳定，还可以复合应用尼卡地平及艾司洛尔。 5、降压期间还应进行二氧化碳分压、体温、尿量的
7、监测。降压期间不应过度通气，以维持呼气末二氧化碳分压为30mmHg左右为宜。 6、降压时应根据出血情况充分输血、补液，防止发生低血容量。,自体血回输的意义及时提供完全相容的同型血液，缓解血源紧张；避免输血所致感染HBV、HCV、HIV等病毒所致疾病的危险；几乎避免异体输血所致的发热、过敏、溶血及移植物抗宿主反应；回收血红细胞的ATP及2,3DPG含量均高于库血，有较好的携氧功能；避免了异体输血所致的高钾、低钙血症及代谢性酸中毒；异体输血能导致机体免疫抑制，自体输血所引起的免疫抑制小得多。,问题九：大量输血何为大量输血？并发症有哪些？,何为大量输血？ 1、24小时内置换患者的全部血容量； 2、3
8、小时内输入液量相当于50%血容量； 3、输入超过20U的红细胞悬液； 4、发生持续大出血的患者1小时内至少输入4U红细胞悬液； 5、出血速度超过150ml/min； 6、需要输入血小板或血浆。该患者即属于这种情况。,大量输血的并发症有哪些？ 1、血液的供氧能力降低； 2、出血倾向； 3、枸橼酸中毒； 4、高钾血症； 5、低体温； 6、酸碱平衡紊乱； 7、微小血栓输入。,大出血过程中该患者凝血功能可能发生什么变化？ 由于所输入的液体不完全含有血小板及凝血因子等参与凝血的成分，必然会随着输入液体的增加而逐渐发生稀释的凝血功能下降。过去，主要输入全血或含血浆的红细胞，一般易发生血小板缺乏为主的凝血功
9、能障碍，很少发生凝血因子的缺乏。因此，原先的一些输血指南多建议 输入血小板以纠正大量输血时发生的凝血功能的障碍。,随着成分输血原则的推广，现在所使用的绝大多数为贫血浆的红细胞悬液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。研究显示：纤维蛋白原浓度及血小板计数均随失血量增加而呈线性下降，而纤维蛋白原浓度先于血小板计数降至临界值（1g/L）。,应如何维持该患者的凝血功能？ 1、应积极补充血容量，维持重要器官的有效灌注，防止低血容量性休克的发生，并注意对患者进行适当的保温，尽量输入适当加温后的液体，否则继发的酸中毒、低体温，甚至弥散性血管内凝血等严重干扰凝血功能的因素，将使患者凝血功学能变化的机
10、制复杂化，很难单纯依靠补充凝血成分来改善凝血功能。 2、对凝血功能即使准确的评判。凝血功能的检验应至少每4小时或出血每增加相当于其自身血容量30%时重复1次。监测项目至少包括：血小板计数。纤维蛋白原浓度测定、PT，以及APTT。有条件的医院还可进行血栓弹力图等床旁凝血功能测试。,3、紧急情况下，由于不能及时得出检验结果，应对患者的临床表现进行综合判断。不但应密切观察患者的静脉穿刺点及粘膜有无异常出血，术者还应密切观察术野情况，尤其注意切口边缘已由电凝及缝扎止血的区域有无再次出血的情况。 4、及时适当的补充凝血成分。新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品的输入应以凝血功能的检验结为指导。新鲜冰冻血浆时首
11、先考虑补充的凝血成分，应以1015ml/kg的剂量，快速输入，以保证补充凝血因子的效果。还应考虑到，新鲜冰冻血浆的融化还至少30分钟，医师应提前作出决定。,血栓弹力描记图（TEG） TEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直至纤溶的全过程，其检测参数（R,K,A,MA,Ly30）可以反映凝血级联反应，血小板的功能，血小板与凝血级联反应的相互作用以及纤溶系统的状况，与传统凝血测试相比，其反映的是凝血过程全貌，尤其可以反映血小板的功能，而传统方法不能连续反映凝血功能状态，只反
12、映一个时间点。,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,输入FFP的指征（1）PT或APTT延长超过正常值的1.5倍，或纤维蛋白浓度不足1g/L 。（2）为补充失血，输入至少4U红细胞悬浮液后仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min。（3）出血量达到一倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时，应以10-15ml/kg的剂量快速输入FFP，以得到补充凝血因子的效果，相当于体重70kg的成年人至少30ml/min的速度输入1000ml的FFP。,冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝血因子。通过以上处理，若凝血功能改善不明显，
13、可结合失血量及血小板计数，考虑补充血小板。钙离子在凝血过程中起重要作用，术中应加强监测血钙浓度，及时补充调整。,问题十：控制颅内压什么时候需要控制颅内压，采取哪些措施？,为有效控制颅内压，麻醉医师应采取哪些措施？ 1.诱导力求平稳，避免血流动力学波动较大； 2、术中适度过度通气，对于颅内压较高的患者，呼气末二氧化碳分压可维持于（305）mmHg； 3、除特殊需要（发生低血糖）外，术中不输含糖液； 4、应用脱水利尿剂和糖皮质激素； 5、保持气道通畅，控制气道压力，避免通气压力过大影响颅内静脉回流； 6、维持适当的麻醉深度，防止浅麻醉。,手术结束时患者一般情况良好，完全清醒拔管后出手术室，意识清楚
14、，stward评分9分。,该患者术后应注意哪些问题？ 1、在循环温度，通气量以及咽反射恢复正常后，即可拔管，不必待患者完全清醒后拔管，以避免拔管期间出现剧烈的呛咳，使颅内压发生波动过脑组织的移位。 2、由于肿瘤切除后颅内出现较大空腔，搬运患者时，应注意动作轻柔，麻醉医师应注意保护头部，防止脑组织的移位。,3、送ICU加强监护。未清醒时，注意观察呼吸情况，保证上呼吸道通畅，保证足够的通气；监测血压，注意避免高血压的发生；由于术中大量输血补液，还应监测体温，并采用适当保温措施；及时复原常规、凝血功能以及血生化，及时补充凝血成分及电解质；预防性应用抗癫痫药物，并注意对术后可能出现的癫痫发作进行及时处理。4、控制颅内压。脑膜瘤切除术后均会出现不同程度的脑水肿，术后应继续给予甘露醇和糖皮质激素。,总结该病例成功的经验及不足术前应动静脉穿刺置管，血液回收机的使用，为其后的手术及救治创造有利条件； 维持术中循环和内环境稳定：补液、升压药适时使用，血气分析； 及时改善凝血功能：新鲜血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等以补充凝血成分，运用血栓弹力图更能有效指导成分输血。,谢谢,
