脑膜瘤 PPT课件.pptx

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资源描述

1、一列巨大脑膜瘤的麻醉,麻醉科 刘献文 2017.03.14,患者,女,30岁,体重57kg。因头痛7年,进行性加重1年,行MRI检查,发现左侧顶部矢状窦旁巨大脑膜瘤,大小5cm9cm7cm(水平径前后径上下径),肿瘤周围脑组织水肿明显,中线结构右移。脑血管造影显示:肿瘤供血丰富,矢状窦未闭塞。术前患者肢体活动正常,无其他不适主诉,无其他系统合并症,术前检查均在正常范围。,问题一:术前访视巨大脑瘤膜患者术前访视时除注意患者的一般情况、术前检查以及既往史外,还应特别注意什么?,巨大脑瘤膜患者术前访视时除注意患者的一般情况、术前检查以及既往史外,还应特别注意什么? 1、患者术前是否有明显颅内压增高的

2、症状(是否有明显的恶心呕吐、头晕、头痛),是否较长时间应用脱水治疗。 2、肿瘤的位置、与大小静脉的关系,以及肿瘤血供情况。 3、术前应行颅内血管造影检查,以判断肿瘤血供情况以及主要静脉窦是否闭塞。 4、本例矢状窦旁脑膜瘤,患者术前颅内高压的症状并不突出,应注意的是其矢状窦未闭塞,肿瘤供血丰富,应做好术中发生大出血的准备。,问题二:术中监测 除ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及尿量外,该患者术中还应监测哪些项目?,除ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及尿量外,该患者术中还应监测哪些项目? 1、有创直接动脉血压,以便及时掌握循环的波动; 2、呼气末二氧化碳分压,以指导进行适度的过度通气,术中呼气末二

3、氧化碳分压宜维持于(305)mmHg; 3、中心静脉压,以指导容量的补充; 4、体温,虽然低温有一定的脑保护作用,但由于其同时可能产生较多并发症,尤其可能导致凝血功能的异常,术中患者体温应维持于34 以上。,问题三:体位摆放该患者术中摆放体位应注意哪些问题?,该患者术中摆放体位应注意哪些问题? 1、该患者肿瘤位于左顶部且体积巨大,为便于手术进行,术前上头架以固定头位,并使头颈部处于一定程度的屈曲状态。 2、上头架时应注意气道阻力以及静脉回流情况,防止手术需要头颈部过度屈曲而导致气管导管打折,使气管压力过高,以及影响头部的静脉回流。 3、对于手术需要头颈部过度屈曲 的患者,可以应用钢丝加强气管导

4、管。,该患者术中摆放体位应注意哪些问题? 4、气管导管插入不宜过深,以防导管进入一侧主支气管。另外,术中气体栓塞是非常凶险的并发症,多发生于坐位时,但即使在仰卧时,也有发生静脉内气体栓塞的报道。5、在仰卧位或头高位幕上手术时,也应注意空气栓塞的发生,尤其当肿瘤部位有粗大引流静脉或术中发生静脉窦破裂时,更应提高警惕,头位不可过度升高。,患者于全身麻醉下常规诱导后行左侧顶部矢状窦旁脑膜瘤切除术。从手术切开皮肤到分离帽状腱膜各步骤,出血均较多,且不易止血。颅骨钻孔、分离骨瓣时,出现大量出血,10分钟内出血1500ml,开颅期共出血2000ml。切除肿瘤过程中,由于肿瘤本身血供丰富且与矢状窦壁粘连紧密

5、,出血也较多,肿瘤切除过程又出血2000ml,经大量输血补液,患者术中生命体征维持平稳,手术过程顺利。,问题四:血液保护为减少术中出血和异体血的用量,麻醉医师可采取哪些措施?,为减少术中出血和异体血的用量,麻醉医师可采取哪些措施? 1、血液稀释:包括术前急性等容血液稀释或术前急性高容量血液稀; 2、控制性降压; 3、术中血液回收,收集术中出血,用血液回收机离心清洗后,紧急回输; 4、严格掌握输血指征,避免盲目输血。应以卫生部临床输血技术规范为指南,以客观检验作为临床决断的依据,改变单纯的凭经验输血的临床工作模式,努力做到科学用血、合理用血。,若对该患者进行控制性降压,应如何实施? 1、该患者术

6、前一般情况较好,无其他系统性疾病,且术中可能性大出血适宜进行控制性降压。 2、硝普钠控制性降压,颅内压虽略有上升,但仍可维持在较低水平,在开颅前仍可安全用于轻到中度颅内压增高患者。 3、复合应用艾司洛尔不但可以控制降压引起的反射性心率增快,降低心肌氧耗,而且可以明显减少硝普钠用量,取得更安全,更好的降压效果。,4、吸入麻醉药异氟烷和地氟烷等,因吸入过高浓度可能导致脑血管扩张使颅内压增高,而不适宜单独用于脑外科手术中的控制性降压,若联合应用丙泊酚,则不但降压迅速,而且可以相互取长补短,利于维持降压期间脑灌注的稳定,还可以复合应用尼卡地平及艾司洛尔。 5、降压期间还应进行二氧化碳分压、体温、尿量的

7、监测。降压期间不应过度通气,以维持呼气末二氧化碳分压为30mmHg左右为宜。 6、降压时应根据出血情况充分输血、补液,防止发生低血容量。,自体血回输的意义及时提供完全相容的同型血液,缓解血源紧张;避免输血所致感染HBV、HCV、HIV等病毒所致疾病的危险;几乎避免异体输血所致的发热、过敏、溶血及移植物抗宿主反应;回收血红细胞的ATP及2,3DPG含量均高于库血,有较好的携氧功能;避免了异体输血所致的高钾、低钙血症及代谢性酸中毒;异体输血能导致机体免疫抑制,自体输血所引起的免疫抑制小得多。,问题九:大量输血何为大量输血?并发症有哪些?,何为大量输血? 1、24小时内置换患者的全部血容量; 2、3

8、小时内输入液量相当于50%血容量; 3、输入超过20U的红细胞悬液; 4、发生持续大出血的患者1小时内至少输入4U红细胞悬液; 5、出血速度超过150ml/min; 6、需要输入血小板或血浆。该患者即属于这种情况。,大量输血的并发症有哪些? 1、血液的供氧能力降低; 2、出血倾向; 3、枸橼酸中毒; 4、高钾血症; 5、低体温; 6、酸碱平衡紊乱; 7、微小血栓输入。,大出血过程中该患者凝血功能可能发生什么变化? 由于所输入的液体不完全含有血小板及凝血因子等参与凝血的成分,必然会随着输入液体的增加而逐渐发生稀释的凝血功能下降。过去,主要输入全血或含血浆的红细胞,一般易发生血小板缺乏为主的凝血功

9、能障碍,很少发生凝血因子的缺乏。因此,原先的一些输血指南多建议 输入血小板以纠正大量输血时发生的凝血功能的障碍。,随着成分输血原则的推广,现在所使用的绝大多数为贫血浆的红细胞悬液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。研究显示:纤维蛋白原浓度及血小板计数均随失血量增加而呈线性下降,而纤维蛋白原浓度先于血小板计数降至临界值(1g/L)。,应如何维持该患者的凝血功能? 1、应积极补充血容量,维持重要器官的有效灌注,防止低血容量性休克的发生,并注意对患者进行适当的保温,尽量输入适当加温后的液体,否则继发的酸中毒、低体温,甚至弥散性血管内凝血等严重干扰凝血功能的因素,将使患者凝血功学能变化的机

10、制复杂化,很难单纯依靠补充凝血成分来改善凝血功能。 2、对凝血功能即使准确的评判。凝血功能的检验应至少每4小时或出血每增加相当于其自身血容量30%时重复1次。监测项目至少包括:血小板计数。纤维蛋白原浓度测定、PT,以及APTT。有条件的医院还可进行血栓弹力图等床旁凝血功能测试。,3、紧急情况下,由于不能及时得出检验结果,应对患者的临床表现进行综合判断。不但应密切观察患者的静脉穿刺点及粘膜有无异常出血,术者还应密切观察术野情况,尤其注意切口边缘已由电凝及缝扎止血的区域有无再次出血的情况。 4、及时适当的补充凝血成分。新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品的输入应以凝血功能的检验结为指导。新鲜冰冻血浆时首

11、先考虑补充的凝血成分,应以1015ml/kg的剂量,快速输入,以保证补充凝血因子的效果。还应考虑到,新鲜冰冻血浆的融化还至少30分钟,医师应提前作出决定。,血栓弹力描记图(TEG) TEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检测,这种检测方法是通过测定运动探针,在逐渐凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其反映的是从凝血系统激活开始,至凝血块形成直至纤溶的全过程,其检测参数(R,K,A,MA,Ly30)可以反映凝血级联反应,血小板的功能,血小板与凝血级联反应的相互作用以及纤溶系统的状况,与传统凝血测试相比,其反映的是凝血过程全貌,尤其可以反映血小板的功能,而传统方法不能连续反映凝血功能状态,只反

12、映一个时间点。,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,输入FFP的指征(1)PT或APTT延长超过正常值的1.5倍,或纤维蛋白浓度不足1g/L 。(2)为补充失血,输入至少4U红细胞悬浮液后仍存在快速持续性出血,出血速度超过100ml/min。(3)出血量达到一倍血容量,但PT及APTT的结果无法及时得到时,应以10-15ml/kg的剂量快速输入FFP,以得到补充凝血因子的效果,相当于体重70kg的成年人至少30ml/min的速度输入1000ml的FFP。,冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝血因子。通过以上处理,若凝血功能改善不明显,

13、可结合失血量及血小板计数,考虑补充血小板。钙离子在凝血过程中起重要作用,术中应加强监测血钙浓度,及时补充调整。,问题十:控制颅内压什么时候需要控制颅内压,采取哪些措施?,为有效控制颅内压,麻醉医师应采取哪些措施? 1.诱导力求平稳,避免血流动力学波动较大; 2、术中适度过度通气,对于颅内压较高的患者,呼气末二氧化碳分压可维持于(305)mmHg; 3、除特殊需要(发生低血糖)外,术中不输含糖液; 4、应用脱水利尿剂和糖皮质激素; 5、保持气道通畅,控制气道压力,避免通气压力过大影响颅内静脉回流; 6、维持适当的麻醉深度,防止浅麻醉。,手术结束时患者一般情况良好,完全清醒拔管后出手术室,意识清楚

14、,stward评分9分。,该患者术后应注意哪些问题? 1、在循环温度,通气量以及咽反射恢复正常后,即可拔管,不必待患者完全清醒后拔管,以避免拔管期间出现剧烈的呛咳,使颅内压发生波动过脑组织的移位。 2、由于肿瘤切除后颅内出现较大空腔,搬运患者时,应注意动作轻柔,麻醉医师应注意保护头部,防止脑组织的移位。,3、送ICU加强监护。未清醒时,注意观察呼吸情况,保证上呼吸道通畅,保证足够的通气;监测血压,注意避免高血压的发生;由于术中大量输血补液,还应监测体温,并采用适当保温措施;及时复原常规、凝血功能以及血生化,及时补充凝血成分及电解质;预防性应用抗癫痫药物,并注意对术后可能出现的癫痫发作进行及时处理。4、控制颅内压。脑膜瘤切除术后均会出现不同程度的脑水肿,术后应继续给予甘露醇和糖皮质激素。,总结该病例成功的经验及不足术前应动静脉穿刺置管,血液回收机的使用,为其后的手术及救治创造有利条件; 维持术中循环和内环境稳定:补液、升压药适时使用,血气分析; 及时改善凝血功能:新鲜血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等以补充凝血成分,运用血栓弹力图更能有效指导成分输血。,谢谢,

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