1、1 中山一院 运行 病历质量评分标准 （试行） 姓名： 住院号： 入院科室： 床号 ： 入院日期： 20 年 月 日 质控 员 ： 工号 ： 总评分： 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 入院 记录 28分 一般项目 2 一般 项目齐全准确 (10 项 ：姓名、性别、年龄、民族、 出生地、 职业、婚姻状况、入院日期、记录 日期 、病史陈述者 ) 缺项或填写不规范 0.5/项 主诉 2 1.简明 扼要 ，不 能 超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 20 个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状 +(部位 )+持续时间，原则上不用诊断名称代替
2、(反复化疗患者除外 ) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征 描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不正确 2 既往史 3
3、 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史 ，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3.药物过敏史 缺 药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及 冶游史 个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1/项 家族史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描
4、述；或未 记录父母情况 0.5/项 体格检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项 者 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查 和重点检查 全面、正确 专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记 录 或记录不全 2/项 遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查 乙级 2 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 续上 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主
5、要检查及其结果，写明检查日期， 外院检查 应注明医院名称 辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断 3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2 主要疾病漏诊 丙级 遗漏诊断 1 /个 2.入院记录 由经治医师在患者 入院后 24 小时内完成， 由 本院合法执业的医师书写并签名 入院记录未在患者入院后 24 小时内完成，或由非本院合法执业医师书写 乙级 3.由主治或以上医师于 48 小时内审核、修改、签名并注明修改日期 （一律用红色墨水笔， 每页修改 3 处以上
6、或 字迹 潦草应重抄后再签名） 主治或以上医师未按时修改及签名 扣 2 分 ， 未签 时间扣 0.5 分 2 首次病程记录 7 1.首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后 8 小时内完成 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成，或由非本院合法执业医师书写 乙级 2.由主治或以 上医师于 48 小时内审核、修改、签名并注明修改日期 （一律用红色墨水笔，每页修改 3 处以上或字迹潦草应重抄后再签名） 主治或以上医师未按时修改及签名扣 2 分，未签时间扣 0.5 分 2 3.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼
7、2 4. 拟 诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论，无鉴别诊断或分析讨论不够 2 5.针对病情制定具体明确的诊疗计 划 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 1 上级医师首次查房记录 4 1.上级医师首次查房记录，在患者入院后 48 小时内完成 上级医师首次查房记录未在患者入院后 48 小时内完成 乙级 2.记录上级医 师 查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录 上级医师 查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 3.记录 上级医师 对疾病的拟诊讨论 （诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴
8、别诊断或分析讨论不够，或 与 首次病程记录中的内容相似 3 日常上级医师查房记录 8 1.按规定书写主治 医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的（主治医师查房每周 2 次） 2/次 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录 2/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 2/次 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 疑难或危重病例一周无科主 任或主
9、（副主）任医师查房记录 乙级 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 2/次 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 2/次 3 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 续上 4.上级医师查房记录需有主治以上医师审阅并签名 上级医师查房记录无主治以上医师审阅并签名 2 日常病程记录 20 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果 未及时 记录患者 病情变化，对新的阳性发现无分析及处 理措施等 2/次 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每 2 天一次，病情稳定至少每 3 天一次） 对一般
10、患者未按规定时间记录病程记录者 2/次 对病危患者未按规定时间记录病程记录者 3/次 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 未记录 异常的辅助检查结果或无分析、判断、处理的记录 2/次 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 未记录 所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次 5.记录住院期间向 患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 对病情危重的患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2/次 6.普通会诊意见应在申请发出后 48 小时内完成 无会诊意见或未在 申请发出后 48 小时内完成 乙
11、级 7.申请会诊记录完整， 有 申请理由及目的，有主治或主治以上的医师审签 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无主治或主治以上医师审签 2/次 8.病程中应该记录会诊意见及执行情况 未在 病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 9.有创诊疗 操作（介入、 胸穿、骨穿等）记录应由操作者在操作结束后24 小时内完成 ，应记录操作过程、 有无不良反应、注意事项及操作者姓名 ，无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上级医师签名 有创诊疗操作记录 未 能 在操作结束后 24 小时内完成 乙级 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录 未记录操作过程、 有无不良反应、注意事项及操作者
12、姓名 、指导操作的上级医师签名 2/次 10.已输血病例中应有输血前 9 项检查报告或化验结果记录 （ 9 项分别为：乙肝两对半、 ALT、丙肝抗体、 HIV 抗体、梅毒抗体） 已输血病例 中无输血前 9 项检查报告或化验结果记录 2/次 11.输血或使用血液制品 8 小时内 病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 （血制品包括：全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙种球蛋白等） 输血或使用血液制品 8 小时内 病程无记录或记录有缺陷 1/次 12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内完成 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成 乙级
13、 13.抢救记录应记录 抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，必须有主治或主治以上医师参与抢救并审核签名； 开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 有抢救医嘱无抢救记录 乙级 抢救记录有缺陷 ，无主治或主治以上医师参与抢救并签字 1/次 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 14.交、接班记录，转科记录、阶段性小结应在规定时间内完成 （交接班记录、转科记录可代替阶段小结） 无交、接班记录，转科记录、阶段性小结 ， 或未在规定时间内完成 乙级 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 乙级 4 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 续上 15.
14、 其他 病程书写有其他欠缺、漏项 2 围手术期记录 12 1.术前 总 结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 家属谈话 、 注意事项等 无术前总结 乙级 术前总结 有缺项、漏项 1/项 2.对重大、疑难及新开展的 手术应有手术者参加的术前讨论记录 手术无手术者参加的术前讨论记录 乙级 3.应有手术者术前查看患者的记录 无手 术者术前查看患者的记录 3 4.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 2 5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 3 6.严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始
15、前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对） 无手术安全核查记录 乙级 缺签名 5/个 填写缺项 1/项 7.手术记录在术后 24 小时内由手术 医师 完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻 醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 丙级 缺项或写错或不规范 1/项 无术者签字 5 8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 无麻醉记录 丙级 无麻醉医师签字 5 9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要
16、经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 缺术后病程记录或记录不规范 3 缺项或写错或不规范 1/项 10.应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内应有手术者查看患者的记录 缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录 1/次 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 1 知情同意书 10 1. 知 情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险，并应在有关条款前的方格打钩，未涉及的 打叉 ，手写补充内容需由医患双方签名（或按手印）确认； 缺项或写错或不规范 2/项 2. 手术、 有创操作 、特殊检查和治疗（如输血、化疗等）知情同意书 有患者与近亲
17、属意见和签名、经治医师 和术者签名；麻醉知情同意书有患者与近亲属意见和签名、麻醉医师签名 缺 知情同意书或 无患者签名 乙级 知情同意书缺医师签名 5 知情同意书缺患者近亲属签名 2 5 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 知情同意书 3.非患者签名的应签署授权委托书 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 5 4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危 (重 )通知书” ，应有医师及被告知者签名 病危 (重 )通知书应发未发、无医师或被告知者签名 5 5.拒绝 或放弃抢救 或治疗 应有患者 或及法定代理人 签署意见并签名的医疗文书 放弃
18、抢救 或自动出院 无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 乙级 6.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 2 医嘱单及辅助检查 5 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，应当具体到分钟 医嘱开具或停止时间不明确 1 2.医嘱内容应 规范，禁止有非医嘱内容 。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格； 同一患者若有数条医嘱，且时间相同 ，只需在第一行及最后一行用封头、封尾写明时间、签名，中间项用直线连接 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1/项 3.医嘱不得涂改，需要取消时，应用红色墨水笔在医嘱第二个字上重叠标注“取消
19、”字样并签名、注明取消时间（具体到时、分） 取消医嘱不规范 1 4.手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。 长期医嘱单超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医 嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名 未按要求整理医嘱 1/项 5.每项医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名 医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名 乙级 6.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未转
20、抄门诊化验结果 1 7.手术病例术前完成常规检查 (肝功、肾功、出凝血时间 、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等 ) 未完成术前常规检查 ， 也未转抄门诊化验结果 0.5/项 8.所开具的辅助检查 医嘱应与检查报告单 回报 相一致 检查医嘱与报告单不一致 5 9.辅助检查报告单 按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐， 异常结果有 标记 检查报告单粘贴不规范，异常结果无 用红色签字笔 标记 1 10.化验单张贴准确无误 ，并在结果发出后 24 小时内归档 化验报告单张贴错误 或化验结果未在 24 小时内归档 2 1
21、1.住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 乙级 6 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 书写基本原则 6 1.病历完整， 严禁涂改，伪造病历记录 缺 整页病历记录造成病历不完整 乙级 有涂改或伪造行为 乙级 2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每页病历修改 3 处以上应重抄 修改不规范 或改后按规定需重抄而未重抄者 1/项 3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 2/次 4.电子病历 字
22、迹清楚，无 错别字、自造字，打印病历应统一纸张规格为27.5X21CM，打印格式统一为：宋体简体、小四号、 1.5 倍行距，字迹颜色深黑 字迹潦草、不能辨认或未按规定格式打印病历 1/项 5.电子病历 打印要及时，不允许拷贝； 入院记录 、首记、术前 总 结 、手术记录 要在规定的 时限内打印；病程记录每周至少打印一次 入 院记录 、首记、术前 总 结未在规定时限内打印 /存 在病历原则性的拷贝错误 乙级 手术记录未在规定时限内打印 丙级 病程记录打印不及时 1/页 6.病历中各种记录单 楣栏 填写齐全 (姓名、病 案号等 )，患者一般信息记录准确无误 记录单一般项目 (如姓名、病案号等 )填
23、写不完整或信息记录有误 1 7.医疗记录与护理记录 、麻醉记录 内容相一致 医疗记录与护理记录 或麻醉记录 内容不一致 乙级 8.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致 5 9.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 5 10.病历内容应客观准确 ， 不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 乙级 说明理由：（适用于本表未涉及的规范 ） 质控员签名： 区长签名（运行病历专用）： 时间： 年 月 日 说明： 1、本标准 适用 于 我院的 运行 病历 质量 评价 。 2、运行病历总分 100分，甲级病历 90，乙级病历
24、76分 -89 分，丙级病历 75分（四舍五入）。 3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计 2 项或以上乙级为丙级病历。 4、 对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如： 日常 病程记录部分，标准分值为 20 分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达 20 分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。 5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分 。 6、本标准参考书目：广东省病历书写与管理规范（ 2010 年版）、 三级综合医院评审标准实施指南 住院病历质量评价用表、 中山一院运行 /出院病历质量评分标准 2011 版 。 中山大学附属第一医院 质量控制科 2012 年 3 月
