1、高危儿童保健干预方案高危儿是指在胎儿期、新生儿期以及日后发育期（一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素的婴幼儿。高危儿由于受到多种不良因素（高危因素）的影响，已经发生或存在生长发育障碍和危重病症以及神经精神发育障碍的潜在危险，与一般健康儿童相比，他们需要更多的、特殊的保护。高危儿是一个很大的群体，占活产儿 60%左右，发生生 长发育障碍或机体功能障碍后，早期临床表现不典型，容易误诊和漏诊，一旦错过早期诊断和早期干预时机，将造成难以治疗的功能障碍或脑损伤后遗症。因此在儿童保健工作中必须重视对高危儿的保健，这是促进儿童早期综合发展的中心内容之一，是儿保工作新的发
2、展平台。高危因素并不局限在胎儿期和新生儿期，也可出现在婴儿期或幼儿期，例如 颅内感染、高胆红素血症、缺乏早期教育和训练等，都需要在婴幼儿期进行医学监测、干预或治疗。大部分高危儿并没有疾病的表现，仍属于健康儿童的范畴，少数高危儿有发生危重病症的潜在危险，需要进 行医学监测，达到早期发现异常、早期诊断、早期进行医学干预，避免病情发展或产生残障。为有效管理高危儿，更好地动态监测以改善其预后，特制定“ 高危儿童保健干预 方案” 。一、高危儿的分类根据高危因素可能产生危害的种类和严重程度，可以将高危儿分为 3 大类：（一）健康高危儿虽然在胎儿期、围儿期和婴幼儿期存在高危因素，但生长发育正常，经医学 监测
3、随访没有发现疾病的表现。绝大多数高危儿是健康高危儿，应该 作为健康儿童对待。（二）发育临界儿发育临界儿是以中枢发育障碍为主的高危儿。高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，在临床上出现中枢性发育障碍的表现。如果不能及时发现、早期干预和治疗，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍、行为异常等脑损伤致残疾患的危险。（三）其他高危儿常见的其他高危儿有以下几种：孕期感染致胎儿和新生儿感染（TORCH 感染、乙肝病毒感染、 HIV 感染等）、 先天性心血管畸形、早产儿和低出生体重儿、反复感染（营养不良、佝偻病、贫血、原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下、有过敏体质或缺乏锻炼的婴幼儿易发生）、出生缺陷（
4、外表可见的畸形和基因缺陷所致的细胞与分子水平异常造成的功能障碍）。二、高危儿发育障碍监测的实施 高危儿的管理应该贯彻预防为主和防治结合的原则。对高危儿发育障碍的早期识别和干预要坚持系统性、制度性进行, 主要措施是建立两个体系: 即早期评价体系和早期综合发 展体系。（一）早期评价体系1 高危儿筛选与监测1. 1 高危儿筛选 对所有新生儿进行出院后访视，通过了解其出生前后情况及健康体检（包括体格检查、神经系统筛查、听力筛查、B 超检查等）筛选出需进一步监测的高危儿。新生儿期高危因素包括：早产（胎龄 M+2SD五等级 下 中下 中 中上 上三等级 下 中 上2. 2. 1. 2 百分位数法将参照人群
5、的第 50 百分位数(P50)为基准值，第 3 百分位数值相当于离差法的中位数减 2 个标准差，第 97 百分位数值相当于离差法的中位数加 2 个标准差。2. 2. 2 曲线图法以年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离的现象。描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直的线，再以纵 坐标的体重、身长（身高）、 头围测 量值或 BMI 值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高）、头围、BMI 在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（
6、身高）、头围、BMI 的描 绘点连线即获得体重、身 长（身高）、 头围、BMI 生长轨迹或趋势。2. 3 评价内容2. 3. 1 生长水平：指个体在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平（表 2）。2. 3. 2 匀称度：包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系（表 2）。表 2 生长水平和匀称度的评价测量值指标百分位法 标准差法评价体重/年龄 P3 M-2SD 低体重身长（身高）/年龄 P3 M-2SD 生长迟缓P3 M-2SD 消瘦P85P97 M+1SDM+2SD 超重体重/ 身长（身高）P97 M+2SD 肥胖P3 M-2SD
7、过小头围/年龄P97 M+2SD 过大2. 3. 3 生长速度：将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。（1）正常增长：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。（2）增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢（增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准）、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数）。（3）增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）。3 营养状
8、况监测3. 1 喂养史的评价主要包括母乳/人工喂养的评价和食物添加的评价，后者还包括食物添加时间、品种、量、 进食餐数及量、膳食 调查/分析。了解婴幼儿食物是否符合平衡、适量、多样化的原则， 总摄 入量是否控制在合乎生理需要的范围。3. 2 喂养行为的评价包括婴幼儿食物的制备行为、家长的喂养行为、儿童的进食行为和喂养环境。了解家长是否存在放任型、强迫型等不当喂养行为，孩子是否存在进食过少、进食过多、进食不当、进食技能缺陷等进食行为问题。3. 3 实验室评价主要指营养状况方面的检查，包括血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等，贫血或血常规异常者行相关原因检测。发育明显落后者可行甲状腺功能、胰岛素
9、样生长因子-1（IGF-1）、生长激素激发试验、串联质谱、骨龄、甲状腺 B 超、头部 MR 等检查，伴神经系统发育落后者可行染色体及 Array 基因检查。反复感染者可行免疫功能、过敏原、遗传代谢等检查。4 神经系统发育监测4. 1 神经系统发育评定的要点 包括询问和观察: 1) 询问婴儿出生前、出生时、新生儿期的高危因素, 判断可能造成的损害; 2) 询问婴儿发育性疾病家族史、新生儿期治疗的过程及后期的干预、对婴儿的养育方式等; 3)询问婴儿大运动和精细运动发育史, 判断其发育的年龄阶段和发育趋势( 发育的速度和质量) ; 4) 询问婴儿的发音、在家庭活动中对语言的理解和表达能力, 对周围环
10、境和人的反应能力, 初步了解其智能、认知等方面的发育水平; 5) 观察婴儿的自发活动: 小婴儿在仰卧位和俯卧位观察其上下肢有无自发活动, 活动的质和量, 两侧是否对称; 较大婴儿观察婴儿移动的方式, 平衡能力, 持久性, 两侧是否对称, 有无异常姿势, 是否需要辅助; 6) 观察婴儿双手的抓握能力。是否可以主动抓握, 抓握的方式, 两手有无协调动作, 有无异常姿势; 7) 设定不同的场景, 使婴儿进行各种活动, 诱导其体位变换和操作各种物品, 在活动中观察婴儿的运动模式和姿势。4. 2 神经系统发育障碍的早期识别4. 2. 1 新生儿期的症状和体征 新生儿期脑损伤的早期识别主要通过观察其意识及
11、精神状态、非功能性运动模式。1) 兴奋性增高: 患儿表现为易激惹、频繁惊跳、烦躁、尖叫性啼哭、肢体及下颌颤动; 2)抑制状态: 患儿 对外界反 应迟钝、嗜睡、肢体自发动作减少甚至消失; 3) 惊厥发作: 是新生儿期中枢神 经系统受损的常见症状。其发生频率约占活产儿 5/ 1 000。随脑损伤程度的不同, 表现形式多样, 需仔细观察。4. 2. 2 婴儿期的早期表现 一般指患儿在生后 6 个月内或 9 个月前表现出来的症状、体征。4. 2. 2. 1 脑损伤症状 1) 过度惊跳反应: 表现为对声响或体位改变很敏感, 易被惊吓; 2) 睡眠障碍: 3 个月内易哭叫 , 睡眠少或过分安静; 3) 喂
12、养困难: 表现为吸吮和吞咽困难, 难以进食, 易呛奶, 体重不增; 4)护理困难: 全身紧张, 换尿垫时双腿 难以分开, 洗澡时双手难以打开; 5) 视听交互和追踪能力差: 对外界反 应迟钝, 不认人, 不会笑, 追视差。易被误认为视觉有问题。4. 2. 2. 2 脑损伤 体征 1) 4 月龄时仍竖头不稳; 2)生后 4 个月仍拇指内收, 手握拳 , 没有手 -口动作, 双手很少能到躯干中线位; 3) 肌肉松软无力, 主动运动少; 生后 3 个月, 双下肢仍无支撑动作; 4) 身体发硬, 头喜向后仰, 双下肢硬性伸展; 5) 生后 5 个月仍不能用手主动抓物。4. 2. 2. 3 原始反射减弱
13、或延缓消失 1) 拥抱反射 ( Moro reflex) : 是婴儿早期应用最广泛的原始反射检查之一。正常出现时期是新生儿生后至 6 个月; 3 个月内缺失或 6 个月后存在, 均属异常。2) 足抓握反射( plantar grasp reflex ) : 正常持续时间是从出生到 6 个月。在 1 4 个月表现出显著的反 应, 6 月龄以后足抓握反射的反应强度逐渐降低, 到 1 岁左右,随着脚底对体重的支撑而消失。在婴儿早期, 足抓握反射阴性或减少高度提示神经系统异常。发育障碍的婴儿 9 月龄以后仍出现高的反应强度。3) 非对称性紧张性颈反射( asymmetrical tonic neck
14、reflex, ATNR) : 正常儿存在此反射时间为生后 1 4 个月。此反射过早消失可能表示有脑性瘫或其他原因的肌张力不全; 持续存在或反射增强见于锥体束或锥体外系病变, 是脑损伤所致严重发育障碍常见的体征。4) 手握持反射( palmar g rasp reflex ) : 正常婴儿出生后即可引出此反射, 6 个月消失。该反射持续存在见于核黄疸后遗症、痉挛型脑性瘫等肌张力增高的脑损伤综合征; 减弱或消失可见于弛缓型脑性瘫, 重度脑损伤。5) 躯干侧弯反射( Galant reflex ) : 正常儿出生时可引出, 6 个月后消失。如此反射持续时间延长, 可提示脑损伤所至发育障碍可能。4.
15、 2. 2. 4 姿势反应异常 对姿势的控制主要由中枢神经系统和周围神经系统共同参与, 姿势的保持需要有正常的肌张力、肌力及运动功能。异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。对高危儿的躯干和四肢进行静止状态和动态变化时应答及自主动作的评定, 可识别发育障碍的存在。常见的姿势异常有: 1) 2 个月, 将患儿放置在俯卧位时, 四肢屈曲在躯干下, 臀部高于头部; 2) 仰卧时头背屈、下肢硬性伸直, 上肢屈曲肩后伸, 严重时呈角弓反张样姿势; 3) 拉起时头后仰、下肢伸直, 足跖屈,不经坐的姿势直接拉成直立位; 4) 四肢肌张力低下,仰卧时四肢呈青蛙仰卧位; 5) 3 个月, 扶腋下站立时, 足尖
16、着地或双下肢交叉; 或下肢不支撑。4. 2. 2. 5 肌张力异常 高危儿发育障碍可出现肌张力的改变。表现为肌张力过高或过低。可通过关节活动范围和肌张力检查法来判断。上肢肌张力可通过围巾征、上肢牵拉反应来评定; 下肢肌张力可通过腘窝角、内收肌角、足背屈角等来评定。4. 2. 3 功能影像学检查4. 2. 3. 1 诱发电位检查 视觉诱发电位检查 (visual evoked potential, VEP) 可以反映视觉神经传导通路的髓鞘化程度, 视觉皮层的成熟度等相关中枢神经的功能状态。 脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential, BAEP)是一种客观检查蜗后神经和脑干功能及听觉皮层神经传导通路的方法。4. 2. 3. 2 脑电图检查通过脑电图检查( 节律、电压、波形、 频率等 ) 可以评价患儿脑细胞电生理活动的成熟度是否与月龄相符, 是否合并癫痫或合并癫痫的风险。4. 2. 3. 3 影像学检查头颅CT 或MRI 可以通过对颅内结构、脑整体影像背景的显示, 来对脑发育或脑损伤的程度进行评价。头围过小或过大、前囟过大、神经系统发育落后等可行此检查。5 心理行为发育监测5. 1 心理行为发育评价使用全国标准化的儿童发育量表（如新生儿20项行为神经评分法
