1、- 0 -附件 2：广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）二一四年六月- 1 -广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称“质 控中心” ）在广泛征求全区医院感染管理 专家意见的基础上，2009年制定了广西医院感染管理质量评价标准（试行）（以下简称标准（试行版），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此， “质控中心” 再次组织全区医院感
2、染管理专家对标准（试行版）进行修订。二、 广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）（以下简称标准（2014 年修订版）是在标准（试行版）的基础上参照 20092012 年颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）、 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、 三级综合医院评审标准（2011 年版）、 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）、 医疗机构消毒技术规范、 医院空气净化管理规范、 预防与控制医院感染行动计划（2012-2015 年）、 广西医院感染暴发报告与处置实施
3、细则（试行）、 广西壮族自治区医疗废物管理办法、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015 年）等技术性规范，调整了部分评价细则。在标准（2014 年修订版）使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫- 2 -生厅的相关规定为准。三、 标准（2014 年修订版）确保达到医院感染管理办法的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、 标准（2014 年修订版）共 14 大部分，采用量化评价，总分值 1000 分。总得分900 分为优秀，总得分600 分为合格（三 级医院必须达到 800 分才合格）。五、 标准（2014
4、年修订版）将在 35 年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。六、 标准（2014 年修订版）的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；标准（2014 年修订版）的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。- 3 -项目及基本要求
5、 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准一、组织管理、制度建设 50 分101-1-1 建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看相关资料考核委员、专职人员、兼职人员各 1 人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣 2 分/人。51-1-2 实际开放床位100 张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床
6、检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人） 。1-1-3 委员会有会议制度，每年至少召开会议 2 次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2 分；无会议制度扣 2 分，其它未做到扣 0.5 分/项。101-1-4 实际开放床位100 张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员不少于 2 人，实际开放床位500 张的医院按每 250 张实际使用床位配备 1 名专职人员；实际开放床位100 张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指
7、定专人兼职。1-1-5 三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣 3 分/项。151-1-6 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。1-1-7 对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及
8、考核范围扣 10分，未制定切合实际的规章制度扣 1 分/项；未监督检查扣5 分，未进行分析扣 1 分/项，对存在问题不反馈扣 2 分/项1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。（40 分）10 1-1-8 各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政 现场查看抽 查 1 个 临 床 科 各科室无感染管理小组扣 5 分；科室感染管理小组未开展工作- 4 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，
9、查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1-9 对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。室 扣 2 分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5 分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣 3 分，对发现的问题没有整改扣 5 分。1-2 相关职能部门配合。 （10 分） 101-2-1 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门） 、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2 医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3 药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-
10、4 检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-5 总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6 医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。1-2-7 相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并有记录。查看相关资料询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应工作扣 2 分/科。二、教育与培训 50 分5 2-1-1 专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满 1 年） 。 查
11、看培训证明材料 有专职人员未经过培训扣 5 分所占比例。102-1-2 制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动，专职人员每 2 年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训1次/年扣 5 分，专职人员培训周期2 次/4 年扣 2 分/人。2-1 专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。 （20 分）5 2-1-3 每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于 16 学时。查看培训计划、培训记录询问专职人员 每年参加各种形式的相关专业学术活动16 学时扣 2 分/
12、人。- 5 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准3 2-2-1 制定有年度培训计划。 无年度计划不得分5 2-2-2 新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于 3 学时。 未开展岗前培训不得分少于 3 学时扣 3 分。6 2-2-3 开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于 2 次。 未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣 2 分。6 2-2-4 有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。 未开展针对性的培训扣 2 分/工种。5 2-2-5 对每次培训工作进行评价，持续改进。 未进行评价扣 1 分/次。2-2 全
13、院医务人员掌握医院感染相关知识。（30 分）5 2-2-6 年终有培训总结。查看培训计划、培训记录无年度总结不得分三、监测、报告与反馈 150 分503-1-1 医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。3-1-2 有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合医院感染监测规范要求。3-1-3 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范 （/312-2009）开展监测工作并记录。3-1-4 临床科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。3-1-5 每年开展现患率调查，调查方法规范。3-1-6 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录
14、文件。3-1-7 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。未开展监测不得分无监测计划扣 5 分，监测方法不正确扣 5 分，三级医院未开展目标性监测扣 5 分；监测资料未分析扣 5 分，无反馈扣 5分；科室无主管部门的监测反馈资料或不真实的扣 10 分/处，无持续改进记录扣 5 分/处。3-1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。 （90 分）10 3-1-8 广西医院感染监测网络医院正确使用医院感染监控管理系统（北京版） ，根据
15、广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。查看近 1 年医院感染监测计划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等非监测网络医院不得分监测网络医院未按时上报数据扣 2 分/次，已上报但数据质量较差的扣 1 分/次。- 6 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准203-1-9 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。3-1-10 医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反
16、馈，对存在的问题进行督促整改。3-1-11 医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。监控数据不真实扣 10 分/项；监测结果未与省市质控中心数据比较的扣 5 分。10 3-1-12 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 现场查看 医院信息系统无任何医院感染监测功能的不得分10 3-2-1 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。查看各类消毒药械和卫生用品的合法证件相关证件不符合要求的扣 5 分/种203-2-2 医院必须进行灭菌效果监
17、测，各项监测应符合 WS310.3-2009 的要求：3-2-2-1 压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-2-2 低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。查看供应室、手术室等部门的监测材料考核操作人员未进行灭菌效果监测不得分灭菌监测不完整扣 2 分/处。53-2-3 监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。查看 1 次可疑流行或暴发事件处理材料流行或暴发与消毒灭菌方法相关时，未增加监测频率与项目不得分3-2 开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。（50 分）103-2-
18、4 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。3-2-5 怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。3-2-6 相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。3-2-7 主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。查看使用科室的消毒药械监测记录及使用情况查看医学装备管理部门等主管部门对消毒药械的监管记录未定期监测扣 2 分/项；怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时，未增加监测频率与内容扣 10 分；无主管部门的监管记录扣 5 分/项。- 7 -项目及基本要求 标准分
19、 评价细则 考评方法 扣分标准53-2-8 每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增加采样点。3-2-9 每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。3-2-10 各项监测应符合卫生部 2010 年版血液净化操作规程的相关要求。查看近 3 个月相关监测资料未定期监测扣 1 分/月；疑有透析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣 5 分。3-3 开展必要的环境卫生学监测。 （10 分） 10 3-3-1 根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。3-3-2 当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。查看近 1 年环境卫生学监测资料查看 1 次可疑
20、流行或暴发事件处理材料未开展必要的环境卫生学监测不得分当怀疑流行或暴发与环境卫生相关时未增加采样扣 5 分。四、重点环节、重点人群与高危险因素监测 100 分4-1 制定重点监测和管理计划、风险评估及防控措施。 （10 分） 104-1-1 制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。4-1-2 对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。查看相关资料未制定计划扣 5 分；未进行风险评估和制定控制措施扣 5 分。4-2 开展 ICU 和手术部位感染监测。 （20分）204-2-1 开展重症医学科导管相关血流感染（CLABSI） 、呼吸机相关肺炎（VAP）和
21、导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。4-2-2 根据医院实际情况，制定手术部位感染监测计划，开展至少一项手术部位感染监测，按不同感染风险等级进行统计分析。查看资料未开展监测扣 5 分/项；手术部位感染监测未按风险等级统计分析扣 5 分。4-3 制定 ICU 感染、手术部位感染的防控制度和措施。 （10 分） 104-3-1 制定针对呼吸机相关肺炎（VAP） 、导管相关血流感染（CLABSI） 、尿管相关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI）等预防控制的相关制度与措施。查阅资料 未制定相关制度扣 2.5 分/项。4-4 感染防控措施的落实与改进。
22、（20 分） 104-4-1 开展监测的临床科室对感染防控措施的落实情况进行检查和总结，分析存在问题并提出改进措施。4-4-2 医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。查看相关资料科室未自查扣 5 分，未改进扣2 分；主管部门未核查扣 5 分，未改进扣 2 分。- 8 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准10 4-4-3 医院信息系统支持感染监测的需要，并对医院决策提供参考。 现场查看 信息系统不能支持监测不得分34-5-1 严格掌握留置血管内导管的适应症，应每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除。4-5-2 对医护人
23、员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以及预防相关感染的教育。4-5-3 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。留置血管内导管适应症不明确扣 1 分；未开展培训扣 1 分；医护人员感染时违规操作扣 1分。4-5 导管相关血流感染的预防和控制。（10 分）74-5-4 成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。4-5-5 中央导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格消毒皮肤。4-5-6 在导管穿刺前、更换或使用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫生4-5-7 使用无
24、菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。4-5-8 纱布敷料每 2 日更换 1 次，透明敷料每 7 日更换 12 次；敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换4-5-9 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。现场查看查重症医学科未正确选择穿刺部位扣 1 分；未严格执行无菌操作技术扣 2分；未执行手卫生扣 1 分；未规范进行导管敷料护理扣 1 分；导管连接端口脏污扣 2 分。2 4-6-1 认真评估，严格掌握有创呼吸机使用的适应症，尽量采用无创通气。4-6-2 对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。 适应
25、症把握不严扣 1 分；未进行培训扣 1 分。4-6 呼吸机相关肺炎的预防和控制。 （10分） 64-6-3 床头抬高 30-45。4-6-4 进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。4-6-5 用消毒剂进行口腔护理，每天至少 4 次。4-6-6 气管内吸引时，严格执行无菌操作规程。4-6-7 每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。4-6-8 预防深静脉血栓形成。现场查看查重症医学科无禁忌症，床头未抬高扣 1 分；未执行手卫生扣 1 分；口腔护理不规范扣 1 分；无菌操作不严格扣 1 分；未进行拔管评估扣 1 分；未采取预防深静脉血栓措施扣 1 分。- 9 -项目及基本要求 标准分 评
26、价细则 考评方法 扣分标准2 4-6-9 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒要求，每周更换，有明显污染时及时更换。重复使用的呼吸回路管道、雾化器未高水平消毒扣 1 分，管路脏扣 1 分。1 4-7-1 严格掌握留置导尿的适应症，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。 留置导尿适应症不明确扣 1 分。44-7-2 在进行插管或集尿袋操作前，必须进行手卫生。4-7-3 插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。操作前未进行手卫生扣 2 分；未严格执行无菌操作技术扣 2分。4-7 导尿管相关尿路感染的预防和控制。（10 分）54
27、-7-4 不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗预防感染。4-7-5 采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。4-7-6 集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。4-7-7 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。现场查看查重症医学科抗菌药物连续膀胱冲洗预防感染扣 1 分；未规范采集尿培养标本扣 1 分；集尿袋高于膀胱水平扣 1 分；尿道口脏扣 2 分。34-8-1 对糖尿病及高血糖症患者进行严格血糖控制（血糖10.08mmol/L） 。4-8-2 除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除毛发应该在手术开始前即刻进行，最好使用电动推剪。4-8-3 术前彻底清洁手术部位及周围皮肤。糖尿病患者的血糖水平未有效控制扣 1 分；使用损伤皮肤的去除毛发方法扣 1 分。4-8 手术部位感染的预防和控制。 （10 分）54-8-4 限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员着装。4-8-5 手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无菌要求。4-8-6 对于有预防用药指征的手术，在术前 0.5-2 小时给予适宜的抗菌药物。现场查看查手术室、1 个手术科室 手术室工作人员着装不当扣 1分/人；未严格执行无菌操作技术扣 2 分；术前抗菌药物预防给药时机不当扣 1 分。
