1、注射美容手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括： 及相应风险后，患者选择在 麻醉下行 。 手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医
2、嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。6） 手术由多名医师共同完成。7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。2、 我理解手术是一种创
3、伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。5) 可能出现局
4、部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、 特殊风险：（1） A 型肉毒素注射：1）可能伴随的不适、副作用或风险：注射部位疼痛、注射部位出血，严重时局部淤青，甚至血肿、局部感染。2）全身反应：如流感样症状，乏力感，过敏反应。面部浮肿。 其他少见且难以预测的副反应，如癫痫等。 3）注射部位肌肉无力引起的症状：表情不自然、眼干或流泪、额纹不对称、上睑下垂、闭目不紧、视物模糊、口角歪斜、吞咽困难，严重者可导致误吸、抬头无力、咀嚼无力。严重需就医，4）上述不良反应与注射个体对肉毒毒素的反应，每
5、次注射肌肉痉挛程度及范围相关，每次注射治疗中均有可能出现，但均是可逆的，全身反应如流感样症状，乏力感，过敏反应一般持续数天，面部浮肿持续 1-2 周。注射部位肌肉无力副作用，多数情况下 1-2 周最严重，3-8 周逐渐消退，但偏侧面肌痉挛持续的口角歪斜是疾病本身发展的结果，并非药物所致。5）大多数情况下起效时间为 1-2 周，疗效持续 6 月左右。6）氨基糖苷类药物能加强肉毒素的作用，注射后一周内禁止使用此类药物。（2）透明质酸注射：1）可能会出现短期的与注射相关的反应：注射部位发红、肿胀、疼痛、瘙痒、淤青或触痛，上述反应大多在注射当天出现，随之逐渐减轻，一般在注射后 3-7 天基本自行缓解，
6、如不缓解及时就诊2）注射部位可能出现局部皮肤颜色改变或局部硬结。3) 注射颞部、眶周、鼻唇沟、鼻尖、眉间等部位可能出现知名血管栓塞，引起相应部位血供不足，进而引起脑梗、失明、皮肤组织坏死等严重并发症，若出现上述情况及时就诊。4）拟注射部位形态改善不满意，形态不对称。（3）其他注射制剂的风险：患者个体特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
