1、医院感染操作流程目录第一篇 重点部位医院感染预防与控制1. 手术部位感染预防与控制标准操作规程2. 医院内肺炎预防与控制标准操作规程3. 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程4. 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程第二篇 重点部门医院感染预防与控制5. ICU建筑布局和设施管理6. ICU的环境管理7. ICU的人员管理8. ICU物品清洁消毒标准操作规程9. 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程10. 接台手术医院感染预防与控制标准操作规程11. 洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程12. 无陪护新生儿病房医院感染管理13. 产房医院感染管理14. 婴儿保温箱清洗消毒标准操作规
2、程15. 新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程16. 新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程17. 导管室医院感染管理18. 血液透析室（中心）建筑布局与设备设施管理19. 血液透析室（中心）人员管理20. 血液透析机维护与消毒标准操作规程21. 血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程222. 血液透析室（中心）水处理系统质量控制标准操作规程23. 血液透析器和滤器复用管理24. 血液透析浓缩液配制管理25. 内镜室医院感染管理26. 软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程27. 硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程28. 内镜清洗剂选择标准操作规程29. 口腔科清洗消毒间管理30. 牙
3、科综合治疗椅医院感染管理31. 口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程32. 消毒供应中心(CSSD)管理33. 消毒供应中心(CSSD)建筑管理34. 消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理35. 消毒供应中心(CSSD) 不同区域人员防护着装标准操作规程36. 消毒供应中心(CSSD) 耗材管理37. 复用诊疗器械(器具)和物品回收标准操作规程38. 复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准操作规程39. 复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准操作规程40. 新启用器械清洗标准操作规程41. 生锈器械清洗标准操作规程42. 朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准操作规程
4、43. 超声波清洗机使用标准操作规程44. 消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准操作规程45. 清洗消毒器(机)清洗效果监测标准操作规程346. 复用手术器械包装标准操作规程47. 压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程 48. 无菌物品储存与发放管理49. 无菌物品下送标准操作规程50. 物品灭菌失败召回标准操作规程51. 外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程52. 感染性疾病科医院感染管理53. 隔离病房设计及管理54. 急诊科医院感染管理 55. 织 物 清 洗 与 消 毒 管 理第 三 篇 医 院 感 染 预 防 与 控 制 基 本 方 法56. 标 准 预 防57. 呼 吸 卫 生 （
5、咳 嗽 ） 礼 仪 策 略58. 感 染 性 体 液 污 染 的 仪 器 （ 设 施 ） 及 环 境 处 置 原 则59. 安 全 注 射60. 接 触 隔 离 标 准 操 作 规 程61. 飞 沫 隔 离 标 准 操 作 规 程62. 空 气 隔 离 标 准 操 作 规 程63. 保 护 性 隔 离 标 准 操 作 规 程64. 医 务 人 员 手 卫 生 基 本 原 则65. 医 务 人 员 洗 手 标 准 操 作 规 程66. 医 务 人 员 卫 生 手 消 毒 标 准 操 作 规 程67. 医 务 人 员 外 科 手 消 毒 标 准 操 作 规 程68. 手 套 使 用 标 准 操 作
6、 规 程469. 面 部 防 护 用 品 使 用 标 准 操 作 规 程70. 隔 离 衣 、 防 护 服 使 用 标 准 操 作 规 程第 四 篇 职 业 防 护 与 生 物 安 全71. 医 务 人 员 锐 器 伤 防 护 标 准 操 作 规 程72. 术 中 锐 器 伤 防 护 标 准 操 作 规 程 73. 血 液 和 体 液 皮 肤 黏 膜 暴 露 防 护 标 准 操 作 规 程74. 个 人 防 护 装 备 （ PPE） 穿 脱 次 序 标 准 操 作 规 程75. 锐 器 伤 防 护 安 全 器 械 选 用 标 准 操 作 规 程76. 医 务 人 员 职 业 暴 露 防 护 处
7、 置 标 准 操 作 规 程77. 实 验 室 生 物 安 全 实 施 标 准 操 作 规 程78. 实 验 室 操 作 生 物 危 害 防 护 标 准 操 作 规 程79. 实 验 室 意 外 事 件 或 事 故 处 理 标 准 操 作 规 程80. 微 生 物 实 验 室 菌 （ 毒 ） 种 生 物 安 全 管 理81. 微 生 物 标 本 运 送 标 准 操 作 规 程82. 生 物 安 全 柜 标 准 操 作 规 程第 五 篇 临 床 微 生 物 标 本 采 集 与 运 送83. 血 培 养 标 本 采 集 、 运 送 与 报 告 标 准 操 作 规 程84. 痰 标 本 采 集 与
8、运 送 标 准 操 作 规 程85. 手 术 部 位 感 染 标 本 采 集 及 运 送 标 准 操 作 规 程86. 尿 液 标 本 采 集 和 运 送 标 准 操 作 规 程第 六 篇 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理87. 围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程88. 内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程89. 抗菌药物临床应用分级管理590. 抗菌药物临床应用监测标准操作规程第七篇 耐药菌监测、预防与控制91. 细菌耐药监测标准操作规程92. 多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程93. 艰难梭菌预防与控制标准操作规程第八篇 消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理9
9、4. 消毒药械管理95. 一次性使用医疗器械、器具管理96. 医院常用液体消毒剂使用标准操作规程第九篇 医院环境清洁、消毒与监测97. 环境微生物监测标准操作规程98. 手部微生物学监测标准操作规程99. 自制医疗用水微生物学监测标准操作规程100.消毒液质量监测标准操作规程101.环境清洁效果监测标准操作规程102.医院空调系统管理与维护103.医院空气净化消毒器(机)使用标准操作规程104.医院洁净系统医院感染管理105.医院建筑修缮感染管理106.环境清洁标准操作规程107.环境消毒标准操作规程108.无菌检验标准操作规程第十篇 医疗废物与污水管理109.污水处理标准操作规程6110.医
10、疗固体废物处理标准操作规程第十一篇 医院感染病例监测111.全院综合性监测标准操作规程112.医 院 感 染 横 断 面 监 测 标 准 操 作 规 程 。113.ICU医院感染监测标准操作规114.手术部位感染监测标准操作规程第十二篇 医院感染暴发与处置115.医院感染暴发报告标准操作规程116.医院感染暴发确认标准操作规程117.医院感染暴发处置标准操作规程118.同源性分析标准操作规程第十三篇 医院感染知识培训与管理119.医院感染专职人员知识培训制度120.全院工作人员医院感染知识培训制度121.工勤人员医院感染知识培训制度122.新职工医院感染知识培训制度123.医院感染管理委员会会
11、议标准操作规程124.输液反应处置预案7一、手术前1择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3尽可能缩短术前住院时间。4若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1有预防用药指征者，应切皮前 30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过 3 h，或超过所用药物半衰期的 2倍以上，或失血量大(1 500 m1)，术中应
12、追加一剂。2严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程 。3手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4术前皮肤消毒，2氯己定乙醇优于聚维酮碘。5术中应主动加温，保持患者正常体温。6手术野冲洗应使用温(37)的无菌生理盐水。7需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后1接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2换药操作应严格遵守无菌操作原则。3除非必要，尽早拔除引流管。1.手术部位感染预防与控制标准操作规程持有部门： 外科手术科室 制定部门： 九江市妇幼保健医院感染管理科 执行时间： 2012 年 10月 1日82.医院内肺炎预防与控制标准操作
13、规程持有部门：临床科室 制定部门：九江市妇幼保健医院感染管理科 执行时间： 2012 年 10月 1日医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。1对存在 HAP高危因素的患者，建议使用含 02的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每 26 h 一次。2如无禁忌证，应将床头抬高约 30。3鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5提倡积极使用胰岛素控制血糖在 80110 mgd1。6不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防 HAP(VAP)。7对于使用呼吸机的患
14、者，还应考虑以下几点。(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；(2)如要插管，尽量使用经口的气管插管；(3)有建议保持气管插管气囊压力在 20 cmH2O上；(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；(5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换 12 次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；(6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。93.导管相关血流感染预防与控制标准操作规程持有部门：临
15、床科室 制定部门：九江市妇幼保健医院感染管理科 执行时间： 2012 年 10月 1日一、置管时1深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3宜采用 2氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4宜选用内层含有抗菌成分的导管。5患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二.插管后1应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，
16、但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为 2天，专用贴膜可至 7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。7对无菌操作不严的紧急置管，应在 48 h内更换导管，选择另一穿刺点。8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除
17、导管。三.培训与管理1置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2定期公布导管相关血流感染(CR-一 BSI)的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施1常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI。4全身用抗菌药物预防 CR-BSI。5为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。107常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。4.导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程持有部门：临床科室 制定部门：
18、九江市妇幼保健医院感染管理科 执行时间： 2012 年 10月 1日一、插管前1严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选 16 F，女性宜选 14 F。4对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二、插管时1使用 00501 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛
19、门。2插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。三、插管后1悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。7患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管 2周 1次，普通集尿袋 2次周，精密集尿袋 1次周。11应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四、其他预防措施1定期对医务人员进行宣教。
