1、1腹 部病历 21一名三年级的医学生见习腹部探查术。患者是一位肠梗阻病人。当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。临床解剖学问题从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适?根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适?为什么你认为该切口合适?病例 22一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题：临床解剖学问题若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经?此神经在何处可以找到?如果切断此神经会有什么症状?病例 23患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后
2、有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常) 及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：临床解剖学问题股前外侧区皮肤由哪条神经支配?该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状?疼痛可能是由什么样手术失误而引起的?病例 24对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检，发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结2肿大。临床解剖学问题除腹部之外还应该对何部位进行检查? 怎样解释这个婴儿的淋巴结炎?病例 25对患者进行腹部检查时，指导医生问腹部最明显的标志是什么，回答为第 1腰椎。医生问以下几个问题：临床解剖学问题为什么第 1 腰椎在解剖学上和外科学上都有重要意义?怎样定位第 1 腰椎平面?病例 26 医生建议一位男性患者去外
3、科大夫处作输精管切除。得知你是一名三年级的医学生，医生提问以下几个问题：临床解剖学问题精索的哪一部分结构易于触及?在何处可以触及该结构?在任何情况下都可以触到该结构吗?病例 27查房时有一名腹股沟斜疝的女性患者。医生说男性腹股沟斜疝的发生率几乎为女性的 20 倍。临床解剖学问题这种类型疝发生率的性别差异的基础是什么?女性疝的突出物位于何处?病例 283直视下进行胆囊切除术，医生报告有严重出血。快 C 止血，并用电烙器电凝出血的血管。临床解剖学问题胆囊切除术时如不用止血钳，最快的止血方法是什么?还有何种手术常用来进行胆囊切除?病例 29一名 49 岁妇女主诉脂肪餐后右上腹的疼痛反复发作。在最近一
4、次的发作中，疼痛持续了 6h，并放射至右肩部和右侧肩胛骨。临床解剖学问题如何解释右上腹的疼痛?右肩及背部的牵涉痛的基础是什么?病例 210一位年轻人自摩托车上摔下，主诉身体左侧剧烈疼痛，手置于下肋部。x 线检查显示第 1011 肋骨骨折。临床解剖学问题腹部何种器官最易受伤? 为什么该器官容易受损伤?如何控制该器官的大出血?腹部其他部位的钝性伤能否伤及该器官病例 21155 岁男性，向医生主诉感到阴囊部有坚硬的肿块。该肿块被诊断为睾丸晚期恶性肿瘤。临床解剖学问题癌细胞可以经淋巴途径转移至何处?是否会累及阴囊皮肤?4病例 212一位 43 岁妇女出现以下症状：体重减轻，定位模糊的腹部不适，梗阻性黄
5、疸及背部放射性痛。诊断为胰腺腺癌。临床解剖学问题根据你对胰腺解剖学知识的了解，你认为肿瘤位于胰腺的哪一部分?你认为可从该病人的何部位发现肿瘤转移细胞?病例 213男性，23 岁，因腹部剧烈疼痛及轻度体温升高而被医院收诊。主诉开始时感到整个腹部疼痛，之后疼痛转移至胃部(上腹部) ，尤其是脐周部的疼痛较剧烈。进一步的检查发现右下腹有疼痛及反跳痛。临床解剖学问题 根据解剖学知识，你认为疼痛的原因是什么?试解释疼痛部位的变化?此种疼痛最常见的原因是什么?病例 214一名男子争吵中，其腹股沟区被膝盖撞击，主诉腹股沟区疼痛剧烈，同时感到胃部不适。临床解剖学问题患者还会有哪些部位感到疼痛?解释该部位疼痛的原
6、因。病例 215一名 32 岁会计师向医生主诉胃区烧灼痛约 2 周，经医生的仔细询问了解到疼痛开始于饭后约 2h，当他再次进食或饮用牛奶后疼痛消失。轻触右上腹及剑突外侧无异常发现，怀疑是消化性溃疡。医生要求做幽门螺杆菌检测，腹部 x 线检5查及上消化道检查，然后作胃镜及十二指肠上段的检查。放射线检查报告 X 线检查正常，但上消化道检查显示在十二指肠壶腹部（十二指肠帽）消化性溃疡。细菌学检查报告 十二指肠黏膜活检发现幽门螺杆菌。诊断 活动性消化性十二指肠溃疡。治疗 开始病人对药物治疗的反应较好，如抗酸药物，少量多餐非刺激性食物，戒烟酒以及抗生素治疗等。但病人在遵医嘱 2 个月之后，又开始长时间工
7、作，大量吸烟、喝咖啡和饮酒。病情复发，并在疼痛严重时伴有呕吐。一天晚上发展成为急性上腹部疼痛、呕吐并晕厥，被立即送往医院。体格检查 剧烈腹痛，板状腹，有反跳痛。经询问病史得知患者溃疡发作次数增加，排泄物中带血。外科治疗 施行紧急手术，发现穿孔的十二指肠溃疡并将其切除。由于胆汁和消化道内容物进入腹腔导致化学性全腹膜炎。临床解剖学问题与十二指肠上部邻近的哪些结构可能会由于十二指肠溃疡穿孔而被侵蚀?说出可能发展成为消化性溃疡的先天性回肠疾病的名称。解释发生于右上腹和右下腹疼痛的解剖学基础。在减少胃壁细胞胃酸分泌的手术中哪些神经容易受损?病例 216患者 42 岁，从事办公室工作，在下班回家的路上突然
8、感到身体左侧剧烈疼痛，以致无法站立并呻吟，同事立即将其送往医院。医生让他描述疼痛发作的情况，病人回答开始时感到肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈而无法忍受，该疼痛持续了大约半个小时，然后突然缓解。患者说疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。6体格检查 患者左下腹有触痛和肌肉痉挛，但无肌强直。当深触后，医生突然将手移开，患者的症状似乎缓解了(无反跳痛) 。但患者说仍感到左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿着大腿内侧部放射。医生注意到左侧睾丸有触痛并退缩。要求病人取尿样时，患者诉说排尿困难并伴有疼痛(尿痛) 。护士报告患者尿中带血(血尿 )。怀疑患有尿路结石，要求患者做肾、输尿管和膀胱 X 线检查。
9、x 线检查报告 可见左侧输尿管右土毅剔割幼小的结石。诊断 左侧输尿管内结石，膀胱结石。临床解剖学问题患者突发性剧痛的可能原因是什么?根据输尿管的解剖学知识，你认为结石会潴留于输尿管的哪些部位?解释疼痛的间歇性加剧及疼痛的过程。请简要说明输尿管的牵涉痛。病例 217一位 14 岁男孩在试图举重物时感到右侧腹股沟疼痛，与此同时他注意到在疼痛部位有突出物，躺下突出物便立即消失。后来在用力擤鼻涕时又感到疼痛侧腹股沟区又出现突出物，其父亲担心可能是“疝” ，即带他去看医生。体格检查 医生将示指插入患者右侧睾丸上部的阴囊并沿精索到达腹股沟管浅环，嘱患者咳嗽。在咳嗽时，指尖可以触到物体，并有波动感；当患者处
10、于俯卧位时，突出物消失。但当直立后似李子大小的突出物又出现于右侧腹股沟韧带上方的腹股沟区。诊断 腹股沟斜疝临床解剖学问题什么是腹股沟斜疝?解释腹股沟斜疝的胚胎学基础。精索的哪一层覆盖着疝囊?7此种疝会发生于女性吗?病例 21822 岁已婚女医学生，清晨起床时感到不适、厌食，伴腹部绞痛。由于此时正好与月经来潮的时间相符，所以她认为绞痛可能是由于痛经所引起。由于忘记了上次的月经周期，她考虑也可能是异位妊娠破裂所引起。患者感到低热、头晕，故决定卧床休息。但不久疼痛集中于脐周部，至晚上又移至右下腹部。患者怀疑为急性阑尾炎。由于疼痛剧烈，其丈夫将她送至医院。体格检查 医生发现患者体温轻度升高，脉搏较快。
11、让患者指出疼痛开始发作的部位时，患者指向脐周部。问及现在的疼痛部位时，患者将手指放于麦氏点。轻触腹部，局部僵直(肌痉挛)，右下腹有触痛和反跳痛。医生要求作血细胞检测。实验室检测报告 白细胞异常升高诊断 急性阑尾炎临床解剖学问题手术应选用何种切口以暴露阑尾?选择这些切口的解剖学基础是什么?怎样定位作为皮肤切口线的麦氏点?阑尾的哪一部分位于该点深面?根据你的解剖学知识，你认为该如何暴露患者的阑尾?该患者的阑尾最可能位于何处?什么位置的阑尾发炎可以引起盆部或直肠疼痛?讨论阑尾炎所引起的牵涉痛。还有何种结构的炎症会引起右下腹阑尾炎样的疼痛?可通过腹腔镜切除阑尾吗?如果可以，你认为如何来进行?病例 21
12、98男性患者 58 岁，既往有心脏病发作史、胃功能减弱(消化不良) 以及饱食后呕吐。主诉近来常感上腹部疼痛。患者自述疼痛位于胸骨下及胸内。一般在晚饭后尤其是在患者弯腰时疼痛加剧。其妻子担心胸部疼痛是由于心脏病发作引起，故让他去医院检查。体格检查 当问及患者是否注意到有其他的异常时，患者自述常呕出少量酸性或味苦的物质(胃反流)，尤其当患者弯腰系鞋带时更为严重。另外最近经常打呃，偶伴有吞咽困难。医生让他做心电图、X 线和超声检查。心脏检查报告 心电图检查显示无心脏疾病。x 线检查报告 腹部 X 线检查为阴性，但胸部检查发现患者后纵隔下部有一充盈着气体和液体的环形区。钡餐检查时观察到钡剂进入该区，证
13、明该区为胃的食管部。x 线检查 无消化性胃或十二指肠溃疡。超声检查 显示让患者触摸脚尖时其部分胃经膈的食管裂孔进入胸腔。诊断 滑动性裂孔疝临床解剖学问题什么是膈疝?裂孔疝有其胚胎学基础吗?出生时会不会发生?患者下胸部疼痛的原因是什么?根据你的解剖学知识，在修复裂孔疝时哪些结构可能受损?病例 22040 岁女性，体胖。由于右上腹绞痛而急诊入院。询问病史得知疼痛开始出现于上腹部，现在移至右侧肋骨(下肋区)和右侧背部。患者自述肩胛骨下部(肩胛下缘)疼痛。脂肪餐后感腹正中剧烈疼痛伴恶心、呕吐。该疼痛渐加重。体格检查 腹部触诊，右上腹僵硬，有触痛，吸气时尤为明显。要求患者做9X 线和超声检查。x 线检查
14、报告 胆囊颈近端有小结石(胆结石) ，胆囊明显增大。诊断 胆结石引起的胆绞痛临床解剖学问题什么是胆结石?胆石内包含什么物质?解释患者以下几种疼痛的解剖学基础（a）上腹部（b）右下肋部（c）肩胛下区肝与胆囊之间有腹膜分隔吗?胆囊切除术时易伤及何种结构?怎样进行腹腔镜胆囊切除术?病例 22154 岁的患者，因上腹部剧烈疼痛和吐血(呕血) 而入院，明显饮酒过度。体格检查 呕出的血液鲜红。经询问病史，医生得知患者以往曾有过上消化道出血( 食管静脉破裂)，但出血量不大。患者血压低，脉搏快。皮肤和结膜微黄(黄疸 )，眼球深陷。患者面颊部、颈部、肩部和上肢均有蜘蛛痣(分支的动脉) 。腹部因充满液体( 腹水)
15、 而膨隆并下垂。腹部触诊显示肝脾增大(肝肿大、脾肿大) 。可见淡蓝色扩张的静脉自脐部向周围放射(海蛇头) 。经直肠镜检查发现有内出血。患者自述有时可见大便带血，呈黑色、发亮。诊断 酒精性肝硬化临床解剖学问题解释患者呕血、食管静脉曲张、出血、便血和“海蛇头”的解剖学基础。10腹水与脾肿大的原因是什么?从解剖学角度考虑，你认为应如何降低门静脉系统内的压力?病例 222患者 54 岁，初诊，主诉左侧腹股沟区有卵圆形肿块，无疼痛。咳嗽时增大，而躺下则消失。体格检查 在患者站立位作检查时，将手指伸入其左侧腹股沟管浅环，可以感到手指不是沿腹股沟管，而是直接进入腹部。患者咳嗽时可以感到手指尖受到物体撞击，该
16、物体紧靠腹股沟管后壁。患者躺下时，团块自动减小，医生将手指置于腹股沟三角，并嘱患者咳嗽，此时可感到自此三角下部有团块突出。诊断 腹股沟直疝临床解剖学问题解释什么是腹股沟直疝。应怎样与腹股沟斜疝相区别?腹股沟直疝有胚胎学基础吗?此类疝好发于什么年龄?腹股沟直疝与腹壁下动脉有何关系?此关系与腹股汾斜疝和腹壁下动脉的关系相同吗? 手术疏忽而损伤哪些神经易发展成腹股沟直疝? 病例讨论病例 21 腹直肌旁切口可能会切断支配腹直肌的神经，所以一般不提倡作此切口。部分神经自近腹直肌侧缘进入肌的深面，如这些神经部分被切断会导致腹直肌瘫痪并伴有腹前壁力量的减弱。来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。由于向两侧牵拉腹直肌可防止对神经血管的损伤，故旁正中切口是较好的选择。牵拉
