1、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度及流程医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、 适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件
2、、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一） 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二） 等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未
3、造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、 医疗安全（不良）事件报告的原则：（一） 级和级事件属于强制性报告范畴。（二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职 能部门将严格保密。3、 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章
4、处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、 报告制度为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责任主动报告医疗安全（不良）事件。一、科室内每月设立科主任接待日，接到科室内患者的意见和建议。二、床位医生及护士每日为患者治疗时多与患者沟通，掌握的思维动态
5、，了解患者的需要，有利于发现医疗安全（不良）事件及隐患的苗子。三、各科护理每月召开护理安全会议，总结一个月的护理安全问题及不能处理的纠纷。四、当发生医疗安全（不良）事件时，应先安抚患者及家属情绪，立即向科主任汇报，科主任同患者沟通，妥善处理，并向医务科、综合接待办汇报， 联通综合接待办人员共同接待，避免矛盾激化。五、当科主任不在或无法联系时，当事医生或护士有责任主动向医务科或综合接待办报告医疗安全（不良）事件，掌握主动，有利于医疗安全（不良）事件的妥善解决。六、医生和护士在工作中，自行发现在诊疗行为中有违反医疗常规机医疗制度，有责任向医务科或综合接待办报告，及时堵住漏洞，排除隐患，避免矛盾 。
6、七、发现医疗安全（不良）事件及隐患缺陷时可填写医疗安全( 不良)事件及 隐 患缺陷报告单，以书面形式报告到医 务科或院办，如遇突发事件，可以电话形式向医务科或院办报告。八、对于主动报告医疗安全不良事件和隐患缺陷的医务人员根据医疗安全（不良）事件的性质及结果，按照我院的奖惩条例进行奖励。六、 医疗安全（不良）事件的上报（一） 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二） 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告流程填写医 疗 安 全 （不 良 ）事 件
7、报 告 表 上报医务科七、奖惩（一） 以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院 长书记会决议为准。（二） 对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三） 每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到 3 例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到 3项以上的科室；2、 发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导 组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见院
8、领导 召开院务会（决定实施意见）（四） 当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（五） 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗事故和差错处罚规定执行。（六） 对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。 附 表 （见 下 页 ）医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 报 告 表 报 告 日 期 ： 年 月 日 时 分 事 件 发 生 日 期 ： 年 月 日 时 分A
9、患 者 资 料 性 别 ： 男 、 女 年 龄 ： 职 别 ： 诊 疗 时 间 ： 年 月 日 时 分临 床 诊 断 ： 在 场 相 关 人 员 或 相 关 科 室 :B 不 良 事 件 情 况 事 件 发 生 场 所 ： 急 诊 、 门 诊 、 住 院 部 、 医 技 部 门 、 行 政 后 勤 部 门 、 其 它不 良 后 果 ： 无 、 有 （ 请 写 出 ） 事 件 经 过 (可 另 加 附 页 ):C 不 良 事 件 类 别 信 息 传 递 错 误 事 件 ： 医 师 、 护 理 、 医 技 判 定 意 见错 误 、 医 嘱 错 误 （ 口 头 及 书 面 ） 、 其 它 传 递 方
10、 式错 误 治 疗 错 误 事 件 ： 患 者 、 部 位 、 器 材 、 剂 量 等 选 择错 误 ； 不 认 真 查 对 事 件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 药 物 调 剂 分 发 错 误 事 件 ： 医 嘱 、 处 方 、 给 药 、 调剂 等 不 良 事 件 输 血 事 件 ： 医 嘱 、 备 血 、 传 送 及 输 血 不 当 引 起 的不 良 事 件 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导 管 操 作 事 件 ： 静 点 滴 漏 /渗 、 导 管 脱 落 /断 裂 /堵 塞 、 连 接 错 误 等
11、 营 养 与 饮 食 事 件 ： 如 饮 食 类 别 错 误 、 未 按 医嘱 用 餐 或 禁 食 等 物 品 运 送 事 件 ： 如 延 迟 、 遗 忘 、 丢 失 、 破 损 、未 按 急 需 急 送 、 品 种 规 格 错 误 等 放 射 安 全 事 件 ： 如 放 射 线 泄 露 、 放 射 性 物 品 丢失 、 未 行 防 护 、 误 照 射 等 诊 疗 记 录 事 件 ： 包 括 诊 疗 记 录 丢 失 、 未 按 要求 记 录 、 记 录 内 容 失 实 或 涂 改 、 无 资 质 人 员 书写 记 录 等 知 情 同 意 事 件 ： 如 知 情 告 知 不 准 确 、 未 行
12、知 情告 知 、 未 告 知 先 签 字 同 意 、 告 知 与 书 面 记 录 不一 致 、 未 行 签 字 同 意 等 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院时间。 医 护 安 全 事 件 ： 包 括 针 刺 、 锐 器 刺 伤 、 接触 化 疗 药 、 传 染 病 等 导 致 损 害 的 不 良 事 件 ； 医 疗 技 术 检 查 事 件 ： 检 查 人 员 无 资 质 、 标 本 丢 失 或弄 错 标 本 、 试 剂 管 理 、 医 疗 信 息 沟 通 错 误 ； 迟 报 、漏 报 、 错 报 结 果 等 基 础 护 理 事 件 ： 如 摔 倒 、 坠 床 、 误 吸 、 误 咽
13、、 未 按医 嘱 执 行 禁 食 /禁 水 、 无 约 束 固 定 、 烧 烫 伤 事 件 等 不 作 为 事 件 ： 医 疗 护 理 工 作 中 已 发 现 问 题 ，但 未 及 时 处 理 及 汇 报 ， 导 致 的 不 良 后 果 加重 等 事 件 其 它 事 件 ： 非 上 列 之 异 常 事 件 。D.不 良 事 件 的 等 级 级事件 级事件 级事件 级事件 E 事 件 发 生 后 及 时 处 理 与 分 析 导 致 事 件 的 可 能 原 因 ：事 件 处 理 情 况 （ 提 供 补 救 措 施 或 改 善 建 议 ） ：F. 不 良 事 件 评 价 （ 主 管 部 门 填 写
14、）主 管 部 门 意 见 陈 述 :G 持 续 改 进 措 施 （ 主 管 部 门 或 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 填 写 ） H 选 择 性 填 写 项 目 （ 、 级 事 件 必 填 ， 、 级 事 件 建 议 填 写 ） 报 告 人 ： 医 师 技 师 护 理 人 员 其 他 当 事 人 的 类 别 ： 本 院 进 修 生 学 生 不 详 职 称 ： 高 级 中 级 初 级 士 级报 告 人 签 名 ： 科 室 ： 联 系 电 话 ： Email:1、 报 告 范 围 ：凡 在 医 院 内 发 生 的 或 在 院 外 转 运 病 人 时 发 生 的不 良 事 件 均 属 主 动 报 告 的 范 围 。2、 为 必 填 项 。
