1、利 辛 县 人 民 医 院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科 病区：EICU 床号：E004 住院号：姓名： 性别： 年龄： 诊断： 入院日期： 2016 年 6 月 2 日 讨论日期：2016 年 6 月 8 日主持者： 记录者： 病例属性：疑难病例 参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵：患者，李洪为、男，71 岁，因反复的咳痰、喘、10 余年，加重伴发热 6 天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6 号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于 10:23 转入我科，神志清、精神差、听诊双
2、肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿 3、肺心病；患者入我科后，68 号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8 号 11:00 无创效果较差，SPO2 低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示 PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间 PCO2 一直高于正常值，应用无创时效果好，17 号拔除气管插管，予鼻导管吸氧 3Lmin PCO2 上升，插管期间镇静，1719 号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19 号上午转出，早晨血气示 PCO250.7mmHg，PO25
3、5.2mmHg电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为 2.4mmolL 血糖入科后在 711 mmol波动；C 反应蛋白一直偏高，最高为 10 号 57.95mgL13号 52.11mgL 从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，610 号应用左克（10 号停）12 号追加激素，12 号停激素改用万古霉素，13 号又用激素到 19 号。8 号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温 373812 号最高 38。胸片：肺气肿合并感染（9 号、12 号）血凝、肝肾功正常、D 二聚体 0.9 mgL814 号：频发室早，遂查 ECG、心肌四项 BNP1218 mgml 暂不支持心衰，予利
4、多卡因 2mgmin 持续泵入至到 19 号 819 号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化 819号尿量欠佳一直持续应用速尿 7、10、13、16 号四次灌肠通便 818 号：肠内营养，18 号呕吐两次停能全力改胃肠减压至 19 号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑 1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护 2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理 3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护 4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病
5、人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发二、活动无耐力1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒 3、合理氧疗 4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激 5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出三、气体交换受损1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸 2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征 3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
6、4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸 5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间发言记要：1.讨论叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免
7、力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。刘娜：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：1、保持密闭和无菌，并妥善固定。2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60100cm处3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时46cm4、预防感染5、搬动患者时双重夹闭6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨
8、自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。张志强：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。魏孝宇：患者在6、7、814、17号PH值偏低，而在11、12、13、14、15号PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+ ，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气
9、时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任， ，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、 、 、 、 、 、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。总结：叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察，实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。
