1、 1 安徽省医院 CSSD 检查验收评分标准（ 2013 版 ） 标 准 标准分 评分要点 、消毒供应中心（ CSSD）管理 500 一、建筑要求 200 （一） CSSD 建筑设置应与医院的规模、功能和任务相适应 50 1、新建、扩建和改建 CSSD 应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核及验收 。 未经卫生学审核扣 20 分。现场验收应对照审核意见，未按要求实施的酌情扣分。 2、 医院床位与 CSSD 总面积之比 500 张床以下应达到 1： 0.9 1.0 ； 500 张床以上应按 1：0.7 0.9 。 3、 100 张床以下的医疗机构不宜设置消毒供应中心，对可重复使用的器械、器具和物
2、品可联系已验收合格的 CSSD 进行处置。 CSSD 总面积低于标准 10%，扣分，低于 20扣 10 分，低于 30扣 30 分。 （ 二）地理位置及环境要求 50 1、 区域相对独立，新建、改建的 CSSD 不应建在地下室或半地下室。 选址位置不合适，在地下室或半地下室，扣 20 分。 2、 周围环境清洁、无污染源，不应有垃圾集中地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房、太平间。 有一个污染源，扣 10 分。 3、位置接近手术室、产房和临床科室， 宜与手术室有物品直 接传递专用通道。 与手术室之间无洁、污通道 ,扣 10 分。 （三） 建筑布局及流程 50 1、 工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照
3、度应符合相应工作区域要求。 10 一项不符合要求，扣 5 分。 2 标 准 标准分 评分要点 2、 工作区域的墙壁及天 花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗、消毒、耐腐蚀，地漏 应有防 鼠、防返溢式装置。 3、 无菌物品存放间内不应设洗手池，不得有地漏。 4、 工作人员流向由洁到污，物品流向由污到洁，强制通过，不得交叉逆行。空气流向由洁到污；去污区应设强置排风系统，保持 相对负压，并有压差显示装置；检查、包装及灭菌区保持相对正压 5、 缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。 6、 检查、包装及灭菌区的专用洁具间应封闭式设计 ,通风良好。 40 一项不合要求，扣 5 分。 7、 污水应集中
4、排放至医院污水处理系统。 未实行污水集中处理，单项否决。 （四）各区域划分及功能 50 各区域划分 ： CSSD 应设工作区域和辅助区域。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有实际屏障，标志明显。去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；进入去污区和 检查包装及灭菌区应设缓冲区（面积 3 ）； 辅助区包括工作人员更衣室、办公室、值班室 /休息室、卫生间等。 20 未按要求设置，一处不合要求扣 5 分。 各区域功能 ： 1、 去污区的功能：处理使用后污染的医疗器械和物品，包括物品的分类、去污、清洗、消毒，污车清洗。 30 区域功能使用不当，一处扣 10
5、分。 查污车清洗设备及清洗效果，不合要求扣5-10 分。 2、 检查、包装及灭菌区的功能：各类器械、物品的检查、维护保养、包装及灭菌、存放各类清洁物品，待灭菌物品。 3、 敷料打包间与器械打包 间 分开。 4、 检查、包装 及灭菌区应对外设清洁物品的传递通道。 5、无菌物品存放区的功能：存放灭菌物品、消毒物品和去除外包装的一次性无菌物品。无菌物品存放架应离地面 20-25cm，离天花板 50cm,，离墙 5 10cm。 存放架配置应适合分类、分架存放要求。 一处不符合要求，扣 5 分 3 标 准 标准 分 评分要点 二、设备及设施的配置 100 1、 应配置流动的冷、热水、软水、纯化水或蒸馏水
6、、饱和蒸汽，通风降温设备。 20 少一项，扣 10 分。 2、 去污区应有手工清洗池 (3-4 个 )、特殊污染物处置设施、压力水枪、 气枪，超声清洗机、干燥设备、污物分类台、污物回收车、洗车设备、洗眼装置、清洗用品。 20 缺一项，扣 10 分。 3、 二级以上医院应配备清洗消毒机。清洗设备配置应与医院工作量相匹配。 10 未配备，扣 10 分。 不匹配扣 5 分 4、 检查包装及灭菌区应有压力蒸汽灭菌器 （包括配套的装载架或筐蓝）、清洁物品装载车、器械包装台 、 敷料包装台 、带光源放大镜、器械柜、敷料架柜等。 5、 二级以上医院可根据工作需求配置低温灭菌器、干热灭菌器。 6、 开展植入物
7、手术的医院应配置快速生物监测仪器。 20 缺一项，扣 10 分。有需求未配置 设备扣10 分。 7、 无菌物品存放区必须有无菌物品储存架、灭菌物品卸载车 、无菌物品运送工具。 15 缺一项，扣 5 分。 8、 根据工作岗位的不同需要，配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、 防护鞋、面罩 、手套等，有环氧乙烷灭菌器的医院宜配备防有毒气体面罩）。 15 个人防护用品配备不全，一人扣 5 分。 三、人员配备及要求 50 人员配备 ： 人员与住院患者之比为 2. 3： 100，包括注册护士、消毒员、 技工、卫生员， 45岁以下达到总人数的 70，护士应不少于总人数的 1/3；应注重后备人才的培养 ， 保证
8、护士的稳定，轮 转护士应小于总人数的 10。三级医院宜配备工程技术人员。患传染病人员不得从事 CSSD工作。 15 查科室排班表及检查前半年的医院报表，护士注册证书。人员配置不合理，少 1 人扣 5 分；其余 1 项不符合要求扣 5 分。 4 标 准 标准分 评分要点 人员要求及继续教育 ： 1、 护士长应具备大专以上学历、主管护师以上职称。任期内应接受系统的专科培训 ，时间不少于 1.5 个月；持证上 岗。 10 查护士长相关证件。资质一项不合要求扣5 分。未接受系统专科培训扣 10 分。 2、 CSSD 专业人员必须接受岗位培训，持省 级以上卫生行政部门认可的 CSSD 专业培训合格证上岗
9、。 持证率要求达 90%以上。 质控护士应具备大专学历或主管护师以上职称，应接受系统专科培训， 时间不少于 1.5 个月；持证上岗。 10 查 培训合格证，不达 比例要求扣 10 分。 查质控护士相关证件。资质一项不合要求扣 5 分。 3、 消毒员必须经过省 /市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗；并应接受专业知识与技能培训，及院感相关知识培训。 5 一人资质不合要求，扣 5 分。一人无证扣5 分，现场提问相关知识掌握情况，回答不出扣 5 分，回答不全扣 3 分。 4、 建立 CSSD 工作人员的 继续教育制度。 科室业务学习每月至少一次， 应针对不同类别、不同岗位的工作人员进行培训。各类人
10、员应熟练掌握专业知识， 并有定期考核及记录。 5 查制度和业务学习登记本。无制度扣 10分，业务学习少一次扣 5 分；提问不同岗位的工作人员对专业知识的掌握情况，回答不出扣 5 分，回答不全扣 3 分。 5、 工作人员身体健康，每年进行体检。项目至少包括：全身体格检查，血常规 、 乙肝、丙肝、梅毒、 HIV 筛查指标，胸片等。 5 查 2 年体检报告，一人不符合要求，扣 5分；发现患传染病从事 CSSD 工作， 1 人扣 10 分。 四、管理要求 150 （一）管理体制 100 1、 CSSD 应实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸
11、机、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等） 应 统一由 CSSD 集中处理。 40 现 场查 CSSD 及有关部门（手术室、妇产科、眼科、五官科等）。高度危险性物品未集中处理扣 40 分。高水平消毒物品未纳入集中处理一项 10 分 。 5 标 准 标准分 评分要点 2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，由医院统一招标，并建档。其清洗、消毒及灭菌应由 CSSD 统一处置。处置质量符 合要求，可追溯。 处置要求符合以下流程：手术医生申请、在收到科室使用报告后物资设备部门查阅生产厂家及经销商、业务员资质，通知经销商送货，并验货送 CSSD，双方核对器械数量、植入物及完整性，并签字确认 CSSD 专人根
12、据生产厂家提供的清洗消毒、灭菌的参数进行处理灭菌后的物品必须在生物监测合格后发放（紧急情况下，可以用 5 类爬行卡作为放行的依据，待生物监测合格后及时告知使用科室）手术室使用时检查灭菌质量，并及时将灭菌包包外标识粘贴在手术护理记录单上。 20 无制度，扣 10 分。未由 CSSD 处置，扣20 分。打开 一包器械检查清洗、灭菌质量，不符合要求扣 5 分，不可追溯扣 5 分。查物资设备部门的管理，资质一项不全扣 5分。抽查一份有植入物的病历，一项不全扣 5 分。其余一项不合格扣 2 分。 3、 CSSD 为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 10 未纳入医疗质量管理体系，未能接
13、受定期检查，扣 10 分。 4、 CSSD 管理应在院长及护理部等相关职能部门的直接领导下开展工作，护理、医院感染管理、人事、设备及后勤等管理部门应在各自的职权范围内履行管理职责： 30 查相关职能部门的职责履行情况 人事部门 ： 1）根据 CSSD 标准及本院的工作量合理配置 CSSD 护士、消毒员等辅助人员。消毒员配置不得少于两人。 2） 消毒员等辅助人员应具备高中以上文化。 3） 3） CSSD 护士应与临床护士享受同等待遇（如职称晋升、工资福利待遇等）。 护理部： 1） 根据工作量合理调配 CSSD 的工作人员。按资质要求配备护士长和质控护士。 2） 按层级合理设置 CSSD 工作岗位
14、；明确区域组长、质控护士与手术器械、外来器械处置护士等关键岗位；有条件的医院还可以按专业专科方向进行护士岗位设置。 3）注重人才梯队建设， 保证护士的稳定性；年轻护士不应少于护士总人数 30%。 4）落实岗位培训制度，将消毒供应专业知识和 相关医院感染预防与控制知识纳入 CSSD 人员的继续教育计划，为 CSSD 人员的学习、交流创造条件。 5）负责协调 CSSD 与手术室及临床各科室的工作关系，为集中管理提供便利条件。 6）加强对 CSSD 管理，维护护士的合法权益。 6 标 准 标准分 评分要点 医院感染管理科： 1）对 CSSD 清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查
15、与评价。 2）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调 CSSD 和相关部门进行调查分析，提出改进措 施。 3）对消毒供应中心新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。 一个部门一处不合要求扣 10 分。 物资设备及后勤保障 部门 1) 负责设备购置的审核、 验证（合格证、技术参数等）工作。 2) 建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度。负责设备安装后使用前的验收工作，有记录并存档。每台设备应独立建档。 3） 专人负责 CSSD 设备的维护和定期检修，并有记录。 4) 负责一次性无菌医疗用品的采购 、验收 ，并应索取生产厂家的 相关证
16、件和产品质量报告。 5）负责 CSSD 清洗、消毒、防护用品等 一次性耗材、 物资的 采购 供应 ，并应索证、验证和质量审核。一次性医用包装材料应符合 GB-T19633 总体要求，医用皱纹纸、无纺布应符合YY/T0698-2 的要求，纸塑袋应符合 YY/T0698-5 的要求，纸袋应符合 YY/T0698-4 的要求，硬质容器应符合 YY/T0698-8 的要求。生产厂家应提供产品的微生物屏障、毒理学特性，物理和化学特性等相关参数的验证报告。 6) 保证 CSSD 水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修，记录完整。 7）保证 CSSD 各类敷料的清洗 质量和及时供
17、应，保障工作需要。 科教部门 ： 应协助 CSSD 开展相关专科技术设备知识的临床应用研究，提高业务水平。 （二）规章制度及岗位职责 50 制度齐全，根据医院的实际情况制定，并有修订标识。规章制度至少包括： 1、 CSSD 工作制度 2、 消毒隔离制度 3、 质量管理及其监测制度 7 标 准 标准分 评分要点 4、质量追溯制度 5、 安全管理制度 6、 器械管理（包括外来器械）制度 7、 设备管理制度 8、 与临床定期沟通意见反馈及落实制度 9、持续质量改进制度及措施 10、 有停电、 停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施 11、 工作人员职业安全防护制度 30 制度缺一项，扣 5 分
18、； 不符合医院具体情况扣 5 分； 无修订标识扣 2 分； 制度未落实一处，扣 3 5 分。 各级各类工作人员岗位职责明确，分工合理。岗位职责根据医院实际制定。包括： 1、 护士长岗位职责 2、 压力容器操作人员岗位职责 3、 质控员岗位职责 4、 去污区工作人员岗位职责 5、检查、包装及灭菌区工作人员岗位职责 6、 无菌物品存放工作人员岗位职责 7、 下收下送工作人员岗位职责 8、 （专、兼职）工程技术人员岗位职责 20 缺一类人员岗位职责，扣 5 分； 一人未履行职责，扣 3 5 分。 8 标 准 标准分 评分要点 技术操作流程 300 一、回收 30 使用者： 20 1、 应将重复使用诊
19、疗器械与一次性使用物品分开，一次性医疗废物，不得返回 CSSD。 分类不明确，扣 5 分； 一次性医疗废物返回 CSSD，扣 10 分。 2、 用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中待集中回收处理。 不符合要求，扣 2 分。 3、 被朊毒体、气性坏疽及突发原 因不明的传染病病原体污染的诊疗器械，器具应使用黄色医疗垃圾袋、双层封闭包装、标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理。 一处不符合要求，扣 2 分。 4、 不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记 。 5 一处不合要求扣 5 分。 5、 使用后器械如果不能及时回收，
20、应 进行保湿或预处理。 5 消毒供应中心人员： 10 1、应定时、集中进行污物回收。 2 未集中封闭回收，扣 2 分。 2、回收人员注意保持手卫生。 2 手卫生不符合要求，一人扣 2 分。 3、 应在 CSSD 的去污区进 行诊疗器械、器具和物品的清点、核查、登记。 2 在诊疗场所清点器械 、核查、登记 ，一例扣 2 分。 4、回收运送车、箱等工具均应一用一清洗或消毒，并干燥备用。 2 不符合要求，扣 2 分。 5、 回收污染物品与下送无菌物品应分车进行。 2 未分开，扣 2 分。 9 标 准 标准分 评分要点 二、分类 20 1、 根据器械物品材质、精密程度进行分类；难以清洗的污染器械，应分
21、开放置处理。 2、 外来器械应统一招标 ，持物流或设备部门准入单进入 CSSD 清点、核查、登记。 3、 外来器械应由专人负责接收处理 。特殊器械应督促供应商对 CSSD 人员进行培训。 使用后的外来器械需返回消毒供应中心清洗。 4、将器械及外来器械能拆卸部分尽量拆开使其 最小化，器械关节完全打开 ， 保证清洗质量 。 器械、物品未正确分类；关节未打开，器械拆分未达最小化，一处扣 5 分； 外来器械处置不合要求，一处扣 5 分 。 三、清洗 40 1、手工清洗 操作程序 ： 1） 冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。 2） 洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗
22、、擦洗，精密、复杂器械应超声清洗。 3） 漂洗：洗涤后，再用流动水 冲洗或刷洗，水温 40。 4） 终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。 15 一项不符合要求，扣 5 分。 注意事项： 1） 去除干固污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。 2） 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。 3） 管腔器械应用压力水枪冲洗。 4） 不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，避免器械磨损。 5） 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。 一项 不符合要求，扣 5 分。 2、超声清洗 操作程序 ： 1）宜首先初步去除器械、器具和物品表面的污物，再进行超声清洗。 2）应在清洗水中添加清洁剂，水温应 45。
23、3) 应将器械物品放入篮筐中，浸没在水面下，器械的腔内应注满水。 4) 超声清洗时间宜选择 3 分钟 5 分钟，可根据器械污染情况延长清洗时间，不宜超过 10 分钟。 5 一项不符合要求，扣 5 分。 10 标 准 标准分 评分要点 5） 终末漂洗应用软水、纯化 水或蒸馏水。 6）超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。 一项操作不符合要求，扣 5 分。 注意事项： 1）清洗时应盖好盖子，防止产生气溶胶。 2）应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。 3、清洗消毒器清洗 清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。 1）设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。观 察 程序的
24、打印记录，并留存。符合医院消毒供应中心（ CSSD）灭菌效果监测标准的有关规定。 2）被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴节应充分打开；可拆卸的零部件应拆开；管腔器械应使用专用清洗架。 3）精细锐利器械应固定放置。 4）冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水，终末漂洗、消毒时应使用纯化水。预洗阶段水温应 45。 5）塑胶类 和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。 6）定时检查清洁剂泵管是 否通畅，确保清洁剂用量准确。 7）设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。 10 一项不符合要求，扣 5 分； 洗涤用水不正确扣 10 分； 水温不符合要求，扣 5 分。 朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传
25、染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流程 1、朊毒体污染的处理流程 1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后密闭包装焚烧处理。 2）可重复使用的污染器械、器具和物品，应先 浸泡于 1 mol/L 氢氧化 钠溶液内作用 60 min，再 按照清洗、消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理 ， 压力蒸汽 灭菌应选用 134 138， 18分钟，或 132， 30 分钟，或 121， 60 min。 2、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品，使用 1000mg/L 2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于 30 分钟，再按照本规范 5.3-5.8 进行处理。 3、注意事项 1）处理朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洁 10 操作不符合要求，一项扣 10 分。
