1、急诊思维,夏仲芳2017-10,发生于我院近期急诊实例,发生于我院近期急诊实例,青年男性 多发伤，外院转入询问病史重点？体格检查重点？外院辅助检查结果判读？“我”重点关注什么？辅助检查如何安排？病史记录要点？急救处置？沟通？,诊断,多发伤 多发骨折 外伤性胸主动脉夹层？ 消化道出血,腹部膨隆急诊外科医师腹腔穿刺未得不凝血腹部超声液性暗区6cm血压90/60mmHg,HR70bpm,Hb99/L 怎么办？ 剖腹探查是否实施？,ICU会诊，再次腹穿，得不凝血剖腹探查，肝挫裂伤，腹腔积血（液）3000,思维的危机决定了一个人一生的危机,孟庆义：急诊临床思维 2010-1,临床误诊和处置失当问题,门诊
2、误诊率可以高达50%住院病人30% 急诊时间急，资料缺，误诊率？WHO 分析80%的医疗失误由认识、思维方法失误造成20%由技术失误（检查结果混乱、书写错误、操作失误）造成,行成于思 毁于随,作为一名临床医师养成良好的临床思维习惯训练正确的临床思维方式任何异常都要做出分析考量未有合理解释绝不放过见微知著，细节决定成败！,临床思维原则,概率原则 首先考虑常见病、多发病、流行病，但不应忽略少见病客观原则 不轻易否定患者的症状体征检查惟一原则 尽量用一个病解释全部临床表现实用原则 首先考虑可治性疾病、器质性疾病整体原则 病人是整体，考虑社会-心理因素,急诊临床思维,急诊病人的特点包括：1 、急诊病人
3、常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；2 、常处于疾病的早期阶段，不确定因素多；3 、危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；4 、病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5、 人员、时间、条件、设施相对受限，但病人和家属的期望值高 因而，急诊医学极具挑战性!,急诊医师如何思维，才能接受挑战？,8个问题用自我提问的方式 ，自问自答 迅速建立起一个简单但较为清晰的印象 提高急诊质量 减少严重疾病的漏诊或误诊,问题1： 病人是否处于危重状态？是否潜伏存在威胁生命的疾病？,多种异常存在时，主要、紧急问题是什么？在针对急诊科医师的纠纷投诉中，相当大的部分就是因为医师对病情估计不足所致
4、急诊医师在诊断患者开始就从“是否会发生死亡”的角度考虑， 处置安排从威胁病人生命主要问题考虑 保持高度的警觉性，无疑会大大减少因预见不足、处置失当，导致“意外”产生。,病人分类,a高度可能性 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。b中度可能性 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但有潜在危险，需给予一定的关注和告知。c低度可能性 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。,问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？,“先开枪，后瞄准”机械套用一般疾病诊治程序，延误抢救导致死亡的例子，绝非罕见。在急危重患
5、者，对症治疗常优先于对因，即稳定患者的生命体征优先于查明原发病因，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等,思维时要反复问自己,有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定：但a这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？,问题3： 最可能的病因是什么？,病人的主诉、现病史和过去史，体格检查，永远是第一位辅助检查结果，结合自己的专业知识进行思考遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”，先“器质性疾病后功能性疾病”和“尽量用一元化解
6、释”的诊断学思路，综合应用“模型辨认”、“穷尽推理”、“假设-演绎方法”等方法，从病人的最初线索中迅速形成一系列可能的假说和行动计划，并对系列假说逐一加以排除最后得出可能的诊断结果，进一步调整救治措施。,该病人主要的病史特点和体征是设什么？拟诊疾病能解释全部症状体征吗？有无其他更为合理的拟诊疾病？,问题4： 除了这个病因之外，还有没有别的可能？,特别要注意，一定不能漏诊的疾病排除了没有？需要特殊处置（如需要急诊手术）的疾病排除了没有？有多种表现而易漏诊的疾病排除了没有？然后再按照疾病发生率的高低，列出排除诊断的优先顺序。,发热和腹痛,急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经
7、验可能很快会作出倾向性的诊断比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛，但是你还要考虑能否排除急性阑尾炎、胃肠穿孔、胆道疾病、泌尿系结石合并感染、嵌顿疝、或宫外孕破裂？或传染性腹泻？睾丸扭转？动脉夹层？,a这是唯一的病因吗？ b其它病因的可能性有多大，如何排除？ c请哪些专科医师帮助我？,问题5： 哪些辅助检查是必需的？,急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和等。医师在诊断不清，须排除潜在的严重疾病是，才需作进一步辅助检查。鉴别诊断的过程中，既要相信客观证据，又不能过分依赖辅助检查的结果，忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，特
8、别是危重病人，检查过程中离开医师的视野，存在病情突变的极大风险，在考虑作辅助检查时必须加以充分重视。医师在决定作某项检查时应自问：,a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？,急诊病人病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能有恶化的演变。在做出初步诊断和相应的干预后的数分钟或数小时，不要忘记作再次评估 （re-assessment）部分辅助检查结果与预期不一致时进一步分析原因是何种解释？以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。医师再次评估时，不要忘记征求护士对病人的观察结果和对结果的分析意见和建议，共同进行评估
9、并认真书写记录。,问题6 病人就诊后，病情发生了什么变化？,a病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？ b病人对干预措施（药物或非药物）是否取得了预期效果？ c是否需要增加其它干预措施？,问题7： 向哪里分流更为合理？,一般情况下，病人在急诊科生命体征稳定后，就要考虑下一步的去向：是回家继续治疗？到输液中心进行静脉给药治疗，再观察一段时间？急诊观察区留观？收住相关专科？或ICU加强监护治疗？或直接进入手术室？尽早决定病人去向，必要时请其它专科会诊，可使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。,a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ b住院对病人是否更加有利？ c病人在在急诊科继续观察治疗是否适宜？,问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？,这是一个医患沟通的问题，更是法律法规的要求。既体现了医师对患者知情权的尊重，也是医师必须履行的义务，即充分告知病情、诊治行为须取得患者理解同意。患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任如果沟通不足，就容易导致患方不满意所以，医师在诊治过程中应提醒自己：a我是否已经将病情告知了病人或家属？b他 （们）同意我的做法吗？ c如不同意医师的建议，可能导致对患者不利的影响或后果告知了没有？取得了书面证据没有？,思考题,
