1、1中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况 _ 既往言语语言病理治疗_ 疼痛报告_ _ 既往的疾病史：慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 胃食管反流性疾病 哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病_ _ 认知障碍手术史_ 化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况_ 其它_ 病人的主诉：_ 目前影响吞咽功能的药物使用情况_ 无/有症状的发生:突然 逐渐：开始_接着_ 症状：进食固体差 进食液体差 疲劳时差 口腔期出现
2、症状导致体重减轻 其它_ 客观资料(O):意识水平： 清醒 嗜睡 昏迷认知语言情况： 需更进一步评估 不需评估口腔/颜面检查呕吐： 完整 缺失咳嗽： 强烈 弱 缺失咳嗽反应时间： 马上 推迟清嗓： 强烈 弱 缺失清嗓反应时间： 马上 推迟2声音质量： 沙哑 带呼吸声 湿润唇运动： 流涎 a b c d e 唇拢 a b c d e 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e下颌运动: 下垂 a b c d e 咀嚼运动 a b c d e舌运动: 伸舌 a b c d e 摆左 a b c d e 舔上唇 a b c d e 摆右 a b c d e舔下唇 a b c d e软腭运动:
3、 提升 a b c d e 咽反射 a b c d e语言: 构音障碍 失语症食物选择：进食场所： 进食体位： 躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择： 冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _水 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _浓汤 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _混合物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳：
4、 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 3咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： 吞咽障碍的分级： 评估(A):病人没有临床误吸的症状或体征病人存在明确的临床误吸体征病人存在（严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难病人存在（严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难其它： 预后（选一项）: 很好 好 一般 差影响因素： 计划(P)：1 不能经口进食,改变营养方式 不能经口进食,需进一步进行检查： 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) 改良的吞咽造影检查(MBSS) 不能经口进食, 在_天内重复临床评估 能经口进食以下食物：冰块 水 浓汤 稠的液体 混合物2 需要吞咽治疗_次/周，持续 周， 目标如下：增加口腔吞咽的运动功能增加病人吞咽过程中的气道保护功能增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它：_3病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育其它：_ 治疗师签名：_ _ 日期：_ _
