1、*院病历记录（ 首 1 页 ） 住院号（20120077）姓 名：* 出生地址：湖南长沙性 别：男 民 族：汉年 龄：27 岁 职 业：无婚 姻：已婚 住 址：*入院日期：2012-4-2 联系电话：*记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主 诉：突发左腰部剧痛 3 天，加重伴畏寒 1 天。现病史：患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持 续性隐痛，伴呕吐 2 次，均 为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就 诊，行相关 检查后诊断 为“ 左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼
2、痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约 1 小时后自行出汗 缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无 恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往体健，否认“肝炎、 结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤 手术史及输血史，否 认药 物过敏史， 预防接种史不详。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到 过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。婚育史：24 岁结婚，生育 1 子， 爱人及小孩均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T 38 P 55 次
3、/分 R 20 次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常， 营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病 历 记 录（ 2） 页 码： 2病 室： 1 姓名：* 性别 ：男 年龄 ：27 岁 病 床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流 脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼
4、吸自如，双 侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率 55 次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲 张，未 见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动 正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规：WBC9.8 109/
5、L，N0.8 L0.2腹部 B 超：左肾轻度积水，左 输尿管上段扩张。入院诊断：1. 左输尿管结石并感染2. 左肾积液病 历 记 录（ 3） 页 码： 3病 室： 1 姓名：* 性别 ：男 年龄 ：27 岁 病 床：12 首首 次次 病病 程程 记记 录录2012 年 4 月 2 日 11:30 一、病历特点：1、男，27 岁，病程 3 天。2、临床特点：腰痛，伴畏寒。3、既往体健，否认药物过敏史。4、体格检查：T 38，P 55 次/分， BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状 态一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律 齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，
6、脊柱无畸形，腰椎无 压痛及叩 击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。5、辅助检查：血常规：WBC9.8 109/L，N0.8 L0.2腹部 B 超：左肾轻度积水，左 输尿管上段扩张。二、拟诊讨论1、初步诊断： 左输尿管结石并感染 左肾积液2、诊断依据：男性，27 岁，腰痛 3 天，伴畏寒 1 天。体格检查： P 55 次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状 态一般，唇红，双肺呼吸音清，心律齐，心音可，腹软，左 输尿管点压痛，无反跳痛，左 肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高 试验阴性，加强试验阴性。血常规：WBC9.8109/ L，N0.8 L0.2 腹部 B 超
7、：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。三、病例分型：B 型四、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护。2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液 对症支持治 疗。 3、完善入院相关检查。病 历 记 录（ 4） 页 码： 4病 室： 1 姓名：* 性别 ：男 年龄 ：27 岁 病 床：12 2012-4-3 11：00 今*主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适， 发热畏寒不适，精神、饮 食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56 次/ 分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率 56 次/ 分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压痛，无反跳痛，及肌
8、紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。*主治医师查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医院行碎石治疗，同时完善入院相关检查并定期复查 B 超查看左肾积液情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均已造执，续观。2012-4-4 9：00今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无 发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56 次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 56 次/分，律齐，无杂音，腹软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，
9、今复 查 B 超示左 肾积液消失，今治疗续前，继观病情。2012-4-5 9：00今早查房，患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56 次/分， Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率 56 次/分，律齐，无 杂音，腹 软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。出出 院 记 录姓 名 * 性别 男 年龄 27 岁 共住天数 3 天入院日期 2012 年 4 月 2 日 出院日期 2012 年 4 月 5 日入院诊断 1、左输尿管结石并感染 2、左 肾积液出院
10、诊断 1、左输尿管结石并感染 2、左 肾积液入院时主要症状及体征患者因“突发 左腰部剧痛 3 天，加重伴畏寒 1 天”入院。体查：体温38，脉搏 55 次/分，血压 120/70mmHg，呼吸 20 次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红, 咽不充血，双 侧扁桃体无 肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率 55 次/分，律齐，心音可，腹软，左 输尿管点压痛，无反跳痛，双下肢不肿，左肾区叩痛。 主要化验结 果血常规：WBC9.8 109/L，N0.8 L0.2腹部 B 超：左肾轻度积水，左 输尿管上段扩张。特殊检查及重要会诊心电图：窦性心动过缓病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）完善入院相关检查，积极予以抗感染、利尿、护 心、扩冠、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情痊愈，予以出院。 出院时情况（病程与体征）患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮 食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56 次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰 音。心率 56 次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 扪及，左 肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗 。出院后用药及建议1、避受凉，防感冒，避免劳累。2、多饮水。多运动3、不适随诊。4、出院后继续服药治疗住院医师：
