1、彝良县奎香乡中心卫生院入 院 记 录 姓名 科别 内 病室 5 床号 12 住院号性别 女 住址 入院时间 2014-11-29年龄 39岁单位 无 病例陈述者 患者本人婚姻 已婚 籍贯 可靠程度 可靠主 诉： 尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛 7 天。现病史：患者于 7 天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染，”。后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1 天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。 既往史：平素体质一般，否认有“肝
2、炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。 个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。家族史：家族中否认有遗传疾病史。体 格 检 查 T:38.6 R:22 次/分 P:80 次/分 BP:130/80mmHg.发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约 0.25cm，对光反射敏。咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓略发育正常，双肺呼吸
3、音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，心率 80 次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查:暂无 初步诊断：1. 尿路感染； 诊断计划： 1.内科二级护理； 2.低盐饮食； 3.补液、抗炎； 4.对症、支持。 医师签字： 2014 年 11 月 29 日 20:30 首 次 病 程 记 录 患者，魏世美，女，39 岁，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛 7 天”于 2014 年 11 月 29 日 19:50
4、 入院。 患者于 7 天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染，”。后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1 天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。 入院时查体：T:38.6 R:22 次/分 P:80 次/分 BP:130/80mmHg，发育正常，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，咽无明显充血，颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓略发育正常，心界不大，心率 80 次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾
5、区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 诊断依据：1.患者系中年女性，有明显尿频，尿急病史。2.症状，体征均支持诊断。 初步诊断：1. 尿路感染； 诊疗计划：内科二级护理，软食，抗炎、补液、对症等治疗。并继续观察病情变化。 医师签名： 出 院 记 录 患者 性别 女 年龄 39岁 科别 内 床位号 住院号入院时间 2014-11-29 出院时间 住院天数出院诊断: 1. 急性尿路感染。 住院经过:患者因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛 7 天，畏寒、发热 1 天。”入院，查体: 神清，查体合作，头颅无畸形,咽略充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，气管居中,胸廓无畸形，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿性罗音，心界不偏大，心率 80 次/分，律齐，未闻及明显的病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形。入院后予以抗感染、支持、对症治疗，患者一般情况可，小便正常，住院 10 日好转出院。出院医嘱：1.注意休息； 2.注意会阴部卫生；3.定时随访。 记录：
