1、责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 0页 共 70页目 录HIV 筛查实验室的设置及人员情况 .3HIV 筛查实验室工作管理程序 .4HIV 筛查实验室工作流程图 .6HIV 筛查实验室规章制度 .7一、实验室工作制度 .7二、岗位责任制 .7三、标本管理制度 .8四、试剂管理制度 .11五、污染区工作守则 .12六、清洁区工作守则 .13七、环境消毒隔离制度 .13八、实验台消毒措施 .14九、废弃物处置和实验室消毒 .15十、消毒液的配置及使用措施 .16十一、消防安全制度 .16十二
2、、生物安全防护制度 .16十三、职业暴露的防护及处理措施 .17十四、筛查检验程序 .18十五、检测结果的判定方法 .25十六、检测结果报告规程 .25十七、检测结果的判定方法 .26十八、检验结果的解释 .27十九、检测数据的记录与保存 .28二十、呈阳性反应标本的处理程序 .28二十一、检测数据季报方案和程序 .29二十二、感染追踪处理方案 .30二十三、保密程序制度 .31二十四、质量管理制度 .32责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 1页 共 70页二十五、室内质控分析管理制33二
3、十六、外部质控血清的制备和保存34二十七、仪器的使用维护35人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒（酶联免疫法） .36程序 HIV-抗体初筛试验标准操作（酶联免疫法） .37人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒（酶联免疫法） .38人类免疫缺陷病毒抗体检测（胶体金法） .39科华酶标仪的标准操作程序（SOP） .40科华全自动洗板机标准操作规程 .40加样器的维护保养程序.41加样枪校准记录 .41生物安全柜的标准操作程序（SOP） .42离心机操作维护规程 .47室内质量控制的标准操作程序 .48室间质量评价的标准操作程序（EQA） .55实验室意外和事故处理 .58艾滋病的职业暴露后预防 .60附表
4、1 HIV 抗体筛查报告 .61附表 2 HIV 抗体复检检测单 .62附表 3 HIV 抗体检测数季报表 .65附表 4 艾滋病职业暴露个案登记表 .66附表 5 艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表 .70责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 2页 共 70页HIV 筛查实验室的设置及人员情况为了更好发挥艾滋病检测在艾滋病防治工作中的作用，根据全国艾滋病检测技术规范对于艾滋病的检测要求，我院检验科设置了独立的 HIV 筛查实验室。为了使检测工作能够正常进行，保证 HIV 检测结果的正确性
5、和准确性，我们不仅对工作环境条件和检测设施加以整改，而且建立了完整的实验室标准化操作规程，以确保 HIV 检测结果的准确有效。HIV 检测实验室分为清洁区、半污染区和操作区，配备了专用的的生物安全柜、电脑、冰箱、酶标仪、洗板机、恒温培养箱、离心机、高压消毒锅等设备和安全防护用品等。根据 HIV 检测实验室工作的需要，我科配备从事 HIV 检测工作人员 4 名，其中专职工作管理人员 3 名，副高级技术人员 1 名，中级卫生技术职称人员 3 名，所有人员从业年限均在 7 年以上。并积极参加省级、市级举办的 HIV 检测技术培训，不断提高质量意识、技术水平和业务能力，保证 HIV 检测工作的质量。H
6、IV 筛查实验室负责人： 贾向东人 员： 孟晓虹吕 华责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 3页 共 70页郭长城HIV 筛查实验室工作管理程序一、目的对 HIV 筛查实验室工作全过程进行控制，保证检验工作符合规定要求，提供可靠的检验数据和有效的检验报告。二、范围适用于本实验室开展的各类医学检验工作的各个环节。三、职责1、工作人员负责门诊检验样品的采集。2、工作人员负责住院检验样品的接收。3、负责人负责组织协调完成检验任务，并负责对检验工作质量的监督。4、工作人员负责执行检验任务，做好检验记
7、录，填报检验数据。5、报告授权审核人负责检验报告的签发、发放。6、实验室负责人负责检验资料的归档保管(计算机)工作。四、工作程序（一） 、检验工作分类本实验室的检验工作，根据标本的来源不同分为采样检验和送样检验，根据工作性质分为常规标本检验和检验质量抽检委托复检。（二） 、委托复检工作需按下列程序执行：1、当面核对标本姓名、性别、年龄及标本质量等资料；2、按要求进行检验；3、必要时委托方可全程参与检验过程；4、其余程序与常规检验标本相同。责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 4页 共 70页
8、（三） 、采样及样品管理采样执行本科程序文件标本采样管理程序 。样品接收、分发和保管处理，执行本科程序文件标本管理程序和标本采样管理程序 。样品一旦受理即给予受理编号。（四） 、标本检验检验执行本科程序文件标本检验管理程序和检验项目标准操作规程 。（五） 、检验依据1、国家标准方法；2、部颁标准方法和检验规范；3、卫生技术部门推荐使用方法；4、有关科技文献或杂志上发表的方法；5、自编规程的使用执行检验方法确认程序 。（六） 、检验实施检验人员按检验标准或作业指导书的要求按时完成检验任务，并按程序文件记录档案管理程序做好原始记录。（七） 、检验报告的编制、复核和签发按本科程序文件检验报告管理程序
9、执行。（八） 、检验方法控制检验必须按全国临床检验操作规程规定的方法或标准检验方法进行，也可用经本科技术负责人批准的非标准检验方法进行。其他检验方法不得采用。责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 5页 共 70页HIV 筛查实验室工作流程图样 品初筛检测筛查试剂阳性反应 阴性反应重复检测原有试剂加另外一种筛查试剂一阴一阳 均阴性反应均阳性反应送确认实验室确认 报告阴性责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第
10、 3次修改 第 6页 共 70页HIV 筛查实验室规章制度一、实验室工作制度1.实验室保持清洁整齐，仪器设备要摆放整齐，说明书手册要妥善保管，原始记录不得擅自修改和销毁。2.进入实验室前要摘除首饰修剪指甲，以免揕手套。3.严禁在艾滋病实验室进食，饮水，吸烟和化妆。4.不要将与工作无关的物品带入实验室。5.进入实验室要穿隔离衣，戴手套必要时戴双层手套和防护眼镜。6.认真对待样品，严格遵守操作规程。7.采血时一定要注意安全，使用一次性注射器，谨慎操作防止刺伤皮肤以免造成污染。8.严格执行实验室工作人员年度采血和备案年度，工作人员从事工作必须进行HIV 抗体和乙肝，丙肝等肝炎病毒标记物的检测，注射乙
11、肝疫苗，每半年至一年进行一次抗体检测，并保留笑血清样品。二、岗位责任制1.岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节。建立岗位责任制，做到人人分工职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的胜利完成。2.HIV 筛查实验室由有实践经验的技术人员负责。3.牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 7页 共 70页证血液质量及医疗安全。4.交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况
12、、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。5.职工临时因故离开工作岗位，必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。6.新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作不能顶岗位，在确能掌握经考核合格后方可。7.建立 HIV 筛查实验室专用的精密仪器和重要设备专责岗位制，其他人不得任意使用。严格按照仪器操作规程操作，不可擅自乱改设置。8.凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该岗位责任制负责人，负责指导正确操纵，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。9.人员职责分工：每日值班人
13、员负责样品的采集，接收，执行检验任务，做好检验记录，填报检验数据，签发报告及实验室仪器设备的日常维护和保养。行政班人员负责协助值班人员做好实验室的所有日常工作，并负责对检验工作质量的监督，检验报告的复核、发放，结果的解释，实验室室内消毒以及每日医疗废弃物的消毒处理。实验室负责人负责检验资料的归档保管(计算机)工作。三、标本管理制度（一） 、样品的采集和处理艾滋病检测最常用的样品是血液，包括血清、血浆和全血。唾液或尿液有时也可作为测试样品。常用的血液样品的采集和处理方法如下：1、血清样品采集和处理（1） 、用一次性注射器（或真空采血管）抽取一定量静脉血，室温下自然放置 12h，待血液凝固、血块收
14、缩后再用 3000r/min 离心 15min，吸出血清备用。责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改 第 8页 共 70页（2） 、如用滤纸片采样，则手指或耳垂局部严格按常规进行消毒，在刺破皮肤后，迅速把滤纸片沾上，切勿让血液滴落在其它物体表面造成污染。采血后要待血样干燥后再包装送检。2、抗凝血样品采集和处理（1） 、用加有抗凝剂的真空采血管（或一次性注射器抽取静脉血，转移至加有抗凝剂的试管） ，反复轻摇，分离血浆和血细胞备用。（2） 、应根据实验要求选用适当的抗凝剂，如 CD4+/CD8+T 淋
15、巴细胞测定可选用 K3EDTA 或肝素或枸橼酸钠， HIV 病毒分离、核酸定性/定量检测可选用K3EDTA 或枸橼酸钠。（3） 、用于核酸定性检测时，采集的抗凝全血应在 48h 内分离 PBMC 和血浆，否则应在 2448h 内分离血浆和血细胞。3、采集样品注意事项（1） 、采集样品原则上应按临床采血技术规范操作。（2） 、采集样品时应注意安全，建议采用真空采血管及蝶形针具，以避免直接接触血液；直接接触 HIV 感染者/艾滋病（AIDS）病人血液/ 体液的操作,应戴双层手套。（3） 、所有的血液、血清、未固定的组织和组织液样品，均应视为有潜在传染性，都应以安全的方式进行操作。（4） 、应象操作
16、未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。用后的包裹应进行消毒。（5） 、采血时一定要注意安全，采血用一次性注射器，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外界污染。（6） 、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。（二）样品的保存1、用于抗体检测的血清或血浆样品，应存放于-20以下，短期（1 周）内进行检测的样品可存放于 2-8。2、用于抗原和核酸检测的血浆和血细胞样品应冻存于-20以下，进行病毒责任部门 检 验 科文件编号 2014053 河南省鹤壁市中医院检验科HIV 筛查实验室 SOP 文件 版次/页码 第 1版第 3次修改
17、 第 9页 共 70页RNA 检测的样品如需保存 3 个月以上应置于-80。3、用于 CD4+/CD8+T 淋巴细胞测定的样品不能长期保存，样品采集时间超过 48h 则不可检测。（三）样品的运送1、实验室间传递的样品应为血清或血浆，除特殊情况外一般不运送全血。2、应采用 WHO 提出的三级包装系统：第一层容器：装样品，要求防渗漏。样品应置于带盖的试管内，试管上应有明显的标记，标明样品的编号或受检者姓名、种类和采集时间。在试管的周围应垫有缓冲吸水材料，以免碰碎。随样品应附有送检单，送检单应与样品分开放置。第二层容器：要求耐受性好、防渗漏、容纳并保护第一层容器，可以装若干个第一层容器。将试管装入专
18、用带盖的容器内，容器的材料要易于消毒处理。第三层容器：放在一个运输用外层包装内，应易于消毒。在第三层容器外面要贴标签（数量，收、发件人） 。3、血清和血浆样品应在 28条件下由专人运送。用于 CD4+/CD8+T 淋巴细胞测定的样品应在室温下 1823运送。每一包装的体积以不超过 50ml 为宜。4、运送感染性材料必须有记录。5、如分离血浆仍有困难，可直接将抗凝血-20以下冻存，采用冰壶冷藏运输，避免冻融。6、特殊情况下如需对个别样品进行复测，可以用特快专递形式投寄，但必须按三级包装系统将盛样品的试管包扎好，避免使用玻璃容器，以保证不会破碎和溢漏。（四） 。样本接收和拒收标准1、签收：实行双签制度，送检者及实验室验收人员均需签名。2、认真查对姓名，性别，年龄，住院号，病区/床号，检测目的及项目等。对不符合要求者记入拒收标本记录表中，并及时通知采样单位，正确及
