1、 第 八 屆蘭陽文學獎應徵作品創作理念表 (應徵者未附本附件者，視同放棄應徵資格 ) 收件編號 （由主辦單位編號） 應徵項目 ( 請勾選一項 ) 1.散文 2.新詩 3.童話 4.歌仔戲劇本 作品名稱 作品字數（含標點符號） 本作品創作理 念（限 300 字以內） 附件一 附件二 第 八 屆 蘭陽文學獎作者資料表 收件編號： 貼 照 片 處 （浮貼全新脫帽二吋照片） 填表注意事項 1. 各欄位必須詳實填寫。 2. 相關欄位如不敷使用，可另附 A4 紙張打印。 3.未簽署著作權人授權同意書 者，視同放棄應徵資格。 徵選類別 (請勾選一項 ) 1.散文 2.新詩 3.童話 4.歌仔戲劇本 作品名稱
2、 作 者 略 歷 姓名 出 生 年月日 年 月 日 性別 學歷 經歷 戶 籍 地 址 - 通 訊 地 址 - 現職或 就 讀 學 校 電話 (O.) E-mail： (H.) 手 機： 緊急 聯絡人 姓名 關係 電話 國民身分證 (正面 )黏貼處 國民身分證 (反面 )黏貼處 授權同意書 一、本人同意在本項作品獲獎後，將獲獎作品之著作權無條件授權予 承 辦單位為無償使用，並同意 承辦單位有以任何形式為推廣、保存及轉載之權利，不另支付酬勞或版稅。 二、本人 同意 在本項作品獲獎後， 得由 承 辦單位 推薦至有關報社或雜誌社發表 。 此致 宜蘭縣政府 文化局 立同意書人 簽名 ： 身分證字號： 中
3、華民國 年 月 日 附件三 個人資料提供同意書 宜蘭縣政府文化局 (以下簡稱本局 )相當 重視個人資料保護與安全，為了確保您的權益，請詳細閱讀下列：第八 屆蘭陽文學獎徵選活動參加人員個人資料使用同意書，並請於閱讀完畢後，於下方方格處打勾表示同意所載內容。 一、本局取得您的資料，目的在於辦理 2018 年第八 屆蘭陽文學獎徵選活動，以及 嗣後辦理閱讀或文學推廣活動所需之統計或學術研究之用。除經您同意或法律另有規定外，本 局所蒐集的個資不得向第三人揭露或用於上述目的以外之用途。 二、您同意本局收集、處理和利用您所檢附的報名資料：姓名、性別、身分證字號、年齡、出生 年月日、聯絡電話、行動電話、通訊地
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