1、 1 附件 3 安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单 患者姓名 性 别 详细地址（县市区、乡镇、村） 出生日期 实际年龄 患者参合证（卡）号 联系电话 患者（或监护人）身份证号码 重大疾病范围 符合 不符合 就诊医院 住院号 就诊科室 床位号 入院日期 出院日期 住院天数 入院诊断 出院诊断 出院诊断对应的重大疾病名称 （按附件 2 详细填写） 主要治疗方法 （按附件 2 详细填写） 本次住院实际总费用（元） 平均费用定额标准（ 单位： 万元） 儿童先心， 顺加费用（万元） 特例之二， 追补费用（万元） 特例之三， 追补费用（万元） 患者实际自付费用（元） 自付比例（ %） 申请新农合基金支
2、付金额（万元） 合计： 申请医疗救助基金支付定额（万元） 定点救治医院医保（农合）办 经办人员（签字）： 日期： 联系电话： 医保（农合）办 （章） 注 ： 1.本单由定点救治医院填写，一式二份 ， 一份定点救治医院医保办留存，另一份交统筹地区经办机构办理新农合结算 ； 2.患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算 ； 3.顺加定额以及申请医疗救助基金支付定额 仅 限儿童两类重大 疾病； 4.追补 费用 是指本方案特殊病例之二 、之三规定的 费用 ，但不能重复计算 ； 5.申请新农合基金支付金额 =某 病种基金支付定额 +（ 顺加费用 +追补费用 ） *50%； 6.申请 医疗救助 基金支付金额 =儿童先心 医疗救助 基金支付定额 +顺加费用 *20%； 7.网上 即时结报 生成的安徽省新型农村合作医疗住院补偿 结算单 可替代本结算单。
