1、第六章 手术室护理质量管理与持续改进第一节 手术室护理质量管理的概述手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。一、手术室护理质量管理概念手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医
2、疗服务的重要保证。二、持续质量改进的概念持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。三、手术室护理质量管理的原则（一）管理人性化手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师
3、的需求和期望，为他 们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。（二）管理标准化、护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。（三）事实数据化现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。（四）预防常态化手术室是外科治疗的
4、重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。第二节 手术室护理质量管理的措施一、成立手术室质量管理小组手术室质量管理小组成员包括科护士长、护士长、手术室护理骨干及质量控制人员等。科护士长、护士长、 质 控人员组成质量管理体系，采用定期评价与随机抽查相结合的方式，对手术室环境、消毒隔离、物资途理、药品管理、器械、仪器管理、手 术患者转运管理等方面进行检查评估，针对检查中存在的质量缺陷，提
5、出整改通知，限期整改，跟踪效果，再评估，保存检查原始记录及照片， 实现手术室的质量持续改进。二、明确各级护理岗位职责和工作标准为了加强手术室科学管理，提高护理质量和服务水平，手术室在规范手术配合和改善基础护理的同时，以保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，手术室岗位包括护理管理岗位、护理临床岗位和辅助岗位，明确岗位职责和任职条件，制定工作标准，建立按工作质量、工作量、技 术水平以及患者满意度等因素取酬的薪酬分配体系，从而调动手术室护理人员工作积极性，为患者提供安全、优质的护理服务。三、制定手术室工作质量评价标准手术室护理质量评价标准是实施全面质量管理的工具，也是规范护理人员行为的依
6、据。制定质量标准是手术室管理者的重要任务之一，只有建立完整的护理质量评价标准体系，才能有效保证手术室护理服务过程中影响质量的因素都处于受控状态，以实现手术室的规范化、标准化管理。手术室工作质量质量标准的存在，不仅使护理人员在日常工作能够有据可依、自我控制，而且有助于质量控制工作目标明确、程序规范，降低质控人员的盲目性和随意性。手术室护理质量标准包括巡回护士工作质量评价标准、器械护士工作质量评价标准、手术患者安全管理评价标准、手术室医院感染控制质量评价标准、手术室质量监控评价标准等。四、实施手术室护理质量控制（一）自我控制自我控制是指护士对自己的工作行为及工作质量进行控制。自我控制强调了护士的主
7、观能动性和自觉性，通过对工作的自我评介和改进来实现手术室护理质量的自我控制民。手术室根据所设立的岗位，详细制定岗位职责和工作标准等内容，要求手术室护理人员每日自查，发现问题，及 时解决，并对每日的工作进行总结，力求不断提升护理服务质量。（二）内部控制通过健全的手术室规章制度及工作质量检查标准进行手术室护理质量内部控制。手术室根据护理人员的年龄、学历、入科时间等打件，将人员 分为不同的层次，分别对其实施工作质量标准。定期开展规章制度等内容的培训和考核及质量控制工作。如每月举行质量分析会，及时纠 正工作中的偏差，会议的内容包括：当月的手术数量，指标完成的情况及存在的护理质量与护理安全问题。针对存在
8、的问题进行讨论，集思广益，找出 问题的原因，提出 预防措施，不断完善科室规章制度，改进 工作方法，及时有效的纠正偏差。（三）外部控制手术室主要依靠手术医师和患者家属对手术室护理质量进行外部控制。通过向手术医师和患者分别发放手术医师满意度调查表和患者满意度调查表以及重点访谈等形式进行调查，对回收的问卷、意见和建议进行分析，制定整改措施，及时改进手术室护理质量缺陷。同时，医务处 、护理部等上级主管部门的定期现场检查和指导，也是手术室实施外部质控的重要形式。五、开展手术室护理服务质量持续改进质量持续改进是质量管理灵魂，它强调的是质量改进不是一次性的活动，而是 长期的、不间断的过程。手 术室 护理服务
9、质量持续改进包括：了解现状，建立止标，寻找、 评价和实 施解决方法，测量验证和分析结果，把更改纳入文件等活动。在进行持续质量改进的护理过程中，首先要明确所涉及的医疗护理活动范围，并检测和评估过程中的不足，发现问题及时进行调整。根据现代三级医院护理质量标准和责任制整体护理模式的要求并参照国内外手术室先进管理经验，制定手术室各项护理操作标准和终末质量评价标准。每一标准按照 PDCA循环程序， 实施质量持续改进。表 1 巡回护士工作质量评价标准日期： 姓名： 考核人： 总分：项目 标准 分值 扣分原因 得分1、 着装规范，戴好帽子、口罩2、用物备齐，性能完好，放置有序310术前 准备25分3 及时核
10、查患者信息：科别、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、切口标示、腕带标识、生命体征、术前用药、皮试结果、血型、输血及特殊用物知情同意书、各项化 验和检查结果及病房带物等。121、建立静脉通路（解释、查对、排气、无菌操作、一针见血） 52、协助进行麻醉 13、体位安置正确（准确、安全、舒适、充分暴露手术野），灯光适宜，头架安置好34、执行无菌操作（1）开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果及包装质量（2）开包方法正确，无污染（3）协助穿手术衣2425、清点台上用物并及时记录 36、术前按医嘱使用抗生素签名 27、连接吸引器、电刀及各种仪器 38、保持房间整洁，清除无用物品 29、观察病
11、情，监督无菌操作执行情况（1）观察生命体征、出入量（2）输血输液（3）仪器使用（4）身体受压情况（5）台上用物提供（6）监督房间人员无菌操作（7）配合抢救810、监管手术间人员着装、限制参观人数不超过 3 人 211、不擅自离开岗位 312、关闭体腔前后清点物品 313、护理记录客观、准确、及时、完整 5术中配合50分14、核对标本信息，并填写标本袋（术中需做快速冰冻切片时，送验要及时、准确） 21、妥善安置各种管道（静脉通路、各种引流管及尿管等），协助搬运患者并用约束带固定 32、与麻醉师一起护送患者到复苏室，与复 苏室人员做好交接工作23、与洗手护士核对标准，并装入标本袋交给手术医师 34
12、、划价 25、铺床、物品归位（连合手术要处理房间，包括污物 处理、地面清洁及空气净化） 2术理整理15分6、关闭电源、气源及电脑 31、符合无菌原则 42、熟悉手术步骤、主动配合、效率高 3整体10 3、服务态度：做到热心、关心、耐心 3分表 2 器械护士工作质量评价标准日期： 姓名： 考核人： 总分：项目 标准 分值 扣分原因 得分1、着装规范，戴好帽子、口罩 32、环境、操作台面符合要求 43、用物备齐，放置有序（符合无菌操作原 则），根据需要备好脚踏板 44、规范洗手，认真检查物品名称、包外 灭菌指示物、有效期及包装质量 4术前准备20分 5、及时核查患者信息，包括科室、姓名、住院号、年
13、龄、性别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各 项化验及检查结果51、打开和使用无菌持物钳符合要求 32、打开无菌包符合无菌原则 4开台10分 3、检查包内灭菌指示物 51、提前 15-30 分钟进行外科手消毒 12、严格外科手消毒方法（手采样培养符合要求）进行手消毒，步骤、顺序和时间符合要求 33、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域，面向无菌区，衣 领向上，正面向外，手不可触及手术衣正面，无 污染 3洗手穿衣戴手套10分 4、戴手套方法正确，熟练，无污染 31、铺置器械台动作规范、熟练 32、无菌器械台铺置平整，保持干燥 33、器械放置有序、整齐 34、核对物品时，共同唱点，数目清楚 8
14、准备器械20分 5、协助医生消毒、铺巾，方法正确 31、熟悉手术步骤，传递器械物品主动、迅速且正确 32、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥 33、及时收加强用过的器械物品，擦干血迹，不堆 积 于切口周围 24、严格执行无菌操作，手术全过程无污染，并能 监 督参加手术人员无菌操作 45、器械物品的传递、收回做到心中有数 26、关闭切口前进行核对，点数时数目清楚 4术中配合 20分7、妥善保存标本，无遗失 21、协助医师包扎伤口 12、核对标本，交于手术医师 23、器械原位初洗符合要求 24、清理污敷料、污物， 协助整理手术间 4术后整理10分 5、严格执行 11、工作有条理，符合无菌原则 22、
15、服务态度：做到热心、关心、耐心 33、熟悉手术步矛，传递器械动作敏捷 3整体10分 4、无多余动作，工作效率高 2表 3 手术患者安全管理评价标准日期： 检查者： 总分：检查项目 分值 扣分原因 分值1、接手术患者时，病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕 带、交接单与患者及家属共同核对患者的身份及手术部位，确认无误后签字 42、转运至手术室途中，保证患者安全、防止意外 发 生 43、患者到手术室后，主管医师、麻醉医 师和手术室 护士严格执行手术室安全核查制度 44、患者（特别是小儿）躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，防止坠床摔伤 45、术中注意肢体保护，防止挤压、
16、撞伤和扭伤，全麻患者避免褥疮及眼睛受压 36、随时遮挡患者，保护患者隐私不受侵犯 37、使用电刀或其他用电仪器按常操作，避免患者皮肤与升降台或手术台等金属直接接触，造成电灼伤68、应用对人体有刺激性的药物时，确保 针头在血管内，并加强观察，防止渗漏69、手术结束后避免影像学资料、手 术衣裤等用物遗漏 210、安全护送患者进，避免各种管道脱落及坠床发生 211、设有护理安全质量管理小组，人 员构成合理、 职责 明确，有监督措施 512、严格执行不良事件上报制度 213、有护理风险防范措施 414、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培 训和演练 415、术前使用抗生素前，查看药敏试验结果，遵医
17、嘱给药；禁止使用院外带药316、一般情况下不执行口头医嘱， 术中抢救执行口头医嘱时， 护士必须复述一遍确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前及时补开医嘱 617、所用药品、液体标签清楚，若用脱落、字迹不清或有疑问者，一律不得使用 218、手术台上盛局麻药液容器必须有特殊标记，以免与其他药物混淆 319、手术未结束或危重病人抢救用药后，空安瓿妥善保管，不 经许可不可带出手术间320、术前、关闭体腔前和关闭体腔后，器械 护士和巡回 护士共同核对器械、敷料、缝针、 纱布及其他用物等，并准确 记录；清点不得造成手 术延误超过 30 分钟621、仔细检查器械的完好性，包括各种器械的螺 丝、各给手术钳和
18、镊子的尖端 322、增减器械物品由巡回护士及时记录，手 术未结束严禁将手术台上物品带或丢弃423、一般情况下不进行术中交接，必须交接时由巡回护士、器械 护士与接班者共同核对术中用物，做到数量相符，方可离开424、根据医嘱，按手术通知单取血；取回血后巡回护士和麻醉共同核对无误后方可输入525、术中冰冻病理切片确认无误后，由手 术室指定人员及时送检26、术前检查患者皮肤完整性，术毕再次检查有无体位压伤、皮肤 烧灼伤，发现异常及时报告护士长并记录表 4 手术室医院感染控制质量评价标准日期： 检查者： 总分：检查项目 分值 扣分原因 分值1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格划分限制区，半限
19、制区，非限制区，区域之间标志明确 62、手术室内应设无菌手术间和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间仅限制一张手术台 53、医务人员必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术操作规程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤的黏膜的器械和用品必须消毒54、工作人员进入手术室按着装标准更衣， 临时外出更换工服和外出鞋 55、手术得术前更换清洁病号服，进入手术室时戴帽子、更鞋，出入手术室使用对接车 56、内外交换对接车标示明确，保持清洁，定期消毒；接送隔离病人的平 车专车专用，用后严格消毒 47、手术间布人工湖，各类物品定点存放，无不必要的物品；吸引器瓶及 连接管
20、连接合理，用后清洁、消毒 68、手术间温湿度符合要求，巡回护士严格限制入手术室内人员，不得超 过规定人数 49、手术及物品必须一人一用一灭菌，首 选压力蒸汽灭菌 510、无菌溶液、皮肤消毒开瓶后注明时间并签名，按要求保存在有效期内使用（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为 2h、各种溶媒有效期为24h）311、外来器械及内植物必须按医院、手 术室的规章制度严格执行管理 312、严格执行卫生、消毒制度，地面必 须湿式清扫，保持清洁，每周固定卫生日 413、保持冰箱的清洁，按要求存放物品， 专人管理，定时查看冰箱的温度 514、特殊感染患者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间严格终末消毒 1015、接送患者的平车定期消毒，车上物品保持清洁；感染患者用后严格消毒 516、手术废弃物品须置有明显标志的黄色双层塑料袋内，封闭运送，无害化处理 517、手术室内拖鞋必须每日集中进行去污、洗 涤、消毒、晾干备用；专人发放手术衣、帽子、口罩和拖鞋 518、无菌物品存放在无菌区内；分室或分柜存放无菌手术包和一次性无菌医疗用品；一次性物品以最小包装方进入限制区 619、限制区、半限制区、非限制区的拖把不能混用，分别悬挂存放，标识明确 420、手术室内的消毒供应室的管理，按医院消毒供应室质量管理标准 5
